技术帖：医保新政公布，解读新版药品目录
医保与我们的生活息息相关，用过医保的人，就知道它在关键时候起的作用。尽管不是百分百完美，但少了它，还真不行。
无数个经历过生病住院的人，都会有这样的感叹：“幸亏有医保，不然真的病不起啊！”医保的重要性，早已深入人心。
最近国家公布了新版医保药品目录，从2020年1月1号开始实施。这一次医保新目录， 可是在第一版医保发布后19年来的首次全面整改，意义重大。
而作为老百姓，我们更关心的是这次新目录的调整对自己有什么影响，能比以前报销得更多吗？今天，我们就来好好梳理一下这些问题。
新医保目录6大亮点
医保报销怎么报
医保的好处和不足
奶爸总结
01
医保新目录6大亮点
1. 药品结构优化，好药更多更实用
A.整体结构优化：
医保新目录整体结构优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药以及急（抢）救用药。
B.新增148种好药：
常规准入部分增加148种新药品。其中儿童用药38个，糖尿病等慢性病用药36个，重大疾病治疗用药5个。
可以看出，新增药品主要聚焦在慢性病和少儿用药方面，更加地关注基层用药和实际用药需求。
比如小儿清热感冒片、小儿消积止咳口服液、泻速停颗粒等。
C.调出150种旧药：
调出旧有药品150种，这主要从临床和医保管理的角度去考虑，为更多的好药腾出空间。
调出的这批药品里，其中79种是因为临床价值不高、滥用明显，或者有更好的替代药品。另外71种是被国家药监部门撤销文号的。
2.曾经的“天价药”变便宜了
除了常规目录，这次的医保新目录初步拟定了128个药品品种，都是临床价值较高但价格昂贵，或是对重大疾病影响较大的独家专利药。
主要涉及癌症、罕见病、丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢性病用药，其中不乏重磅创新药。
据《2018年全球癌症统计数据》报告，中国癌症发病占比、死亡占比全球第一。糖尿病患者人数也是数以亿计，发病率高的同时，治疗药物的价格也比较贵。
比如抗癌药，纳入医保后价格平均降幅达56.7%，最高降幅71.02%。
（点击查看大图）
以治疗肠胃、胰腺癌的善龙来说，没有纳入医保前，每瓶售价13141元。纳入医保后，每瓶降到了7911元，便宜了足足40%，这将极大地减轻消费者的负担。
奶爸相信，随着医学水平的不断发展，以后一定会有更新更好的药被纳入目录。
3. 取消地方调整权限
事实上，地方医保局是不能调整甲类药品目录的，但可以对医保乙类药品进行调整。
这次整改医保局收回地方15%的目录调整权，明确了权限。
并要求各地应严格执行医保目录，不得自行制定目录或增加目录名单，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。
而且要3年内逐步消化地方原增补品种，优先消化国家重点监控品种。 如此一来，更能保障新目录完全落到实处，不同地区的保障水平更统一。
4. 报销比例提高了
按照医保报销政策，甲类药是可以100%报销的，乙类药只能按比例报销，超出的部分就要自己承担。
在新医保目录中，升级了74种乙类药物，直接升为甲级，纳入100%报销范围内。
新医保的常规准入药品共2643个，甲类640个，乙类2003个，保障更好。
5. 支付限定更精准严格
此次调整值得关注的一条，是支付标准的严格管理，重点限定类别包括抗生素，营养制剂和中药注射剂。
对于部分主要用于门诊治疗的药品，限定门诊和个人账号支付，加强限定的执行和审核，各地医保部门不得进行调整。
6. 中药饮片“准入法”管理
中药饮片由“排除法”首次改为“准入法”管理，目录发生了结构性的变化。
一共纳入892个品种，使饮片保障范围更加明确，让纳入支付范围的饮片都符合基本医保“保基本”的功能定位。
02
医保报销怎么报
1. 医保报销的范围
为什么同样是看病，有人报销得比例高，有人低呢？这就跟医保的报销范围有着直接关系。
医保目录，就规定了只有目录内的费用才能报销。
（点击查看大图）
从上图可以看到，医保报销范围主要有三大目录：
. 药品报销
. 诊疗项目报销
. 服务设施项目报销
A.药品报销：
甲类药物可以100%报销，乙类药物按比例报销，不同的乙类药物报销比例都不一样，如果可以报80%，那剩下的20%就要自付。
至于不在目录范围内的药物，就要全部自费。
B. 诊疗项目报销
这一项目的范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》来确定，属于项目目录以内的，可以按比例报销，比如治疗费，检查费，手续费。
一些特殊诊疗项目是不报的，比如洗牙，体检，整容之类的，就不在报销范围内。
C. 服务设施报销
主要包括住院床位费或者门（急）诊留观床位费，并且是普通病房的床位费，要是VIP病房，特需病房，也是没得报的。
2. 医保报销的比例
以北京市城镇职工医保为例，来看下它的报销比例及限额：
（点击查看大图）
从这张图对比看出，门诊的报销力度比住院小，起付线更高，报销的比例更低。
起付线，就是超过这个数额的医疗费才能报销。门诊的起付线是累计的，按一个年度算。住院的起付线是不累计的，按次算。
北京还规定，除了学生儿童，其他人员在同一年度内第二次（及以后）住院的，起付线标准减半，职工和退休人员降为650元起付线。
关于起付线和报销比例的问题，大概清楚就可以了，毕竟在整个就医和报销过程中，都会有医院和医保中心帮我们算好，不用我们自己去算。
3. 异地就医如何报销
很多人在生活中会有异地就医或异地转诊的情况出现，关于异地就医的医保报销问题，在奶爸之前的文章：异地医保报销中有详细的介绍，大家可以去看。
4. 医保断缴，还能报销吗？
医保断缴，首先影响的就是报销问题。
医保是按月算的，断缴会导致下个月你的医保福利待遇直接停止，期间看病就无法报销医疗费用。
只有续缴，才能重新享受医保福利待遇。
关于社保断缴的影响和补救措施，奶爸之前也写过文章来阐述：离职可以，社保别断
03
医保的优点和不足
1. 医保三大优势：
优势1：可带病投保
商业保险需要健康告知，但医保不需要。即使投保前有癌症，照样可以购买，以后去医院看病也能按比例报销。
优势2：保证续保
市面上绝大部分的医疗险都并非保证续保，今年能买的明年不一定还能继续买。
医保只要你每年每月按时交钱，可以一直保下去。
优势3：长期有效
职工医保缴满一定年限，比如广州是15年，达到退休年龄就可以终身享受医保报销福利。
2. 医保的不足
不足1：限制多，有一定的局限性
医保报销，有起付线，报销比例，医保三目录，封顶线等限制，并不能解决所有的医疗费用。
（点击查看大图）
根据泰康人寿2018年理赔报告显示，约50%的客户医保报销不够50%，而医保报销高于70%的只有13%。
医保在保障门诊，以及一些小病导致的住院方面还是不错的。
但是遇上重大疾病，个人需要支付的费用也是蛮高的，对于一般的家庭来说：“太难了”。
不足2：药品覆盖率不高
新医保的常规准入药品共2643个，而我国目前共有169470种药物，医保纳入用药只占全部药品的1.56%。
这就表示有98%的药品都不能用医保报销，只能自费。
不足3：医保目录里的药不一定买得到
看到这点是不是有点错愕？为什么纳入了名单，却在医院买不到呢？这是因为医院对医保费用的支出，有严格的管控。
如果超出了当年的医保报销额度，就可能需要医院和医生来买单了。所以有些昂贵的药品，医院没有，就只能自己在外面掏钱买。
04
医保保不了，那就商业保险来补
奶爸一直强调，医保是最基础的医疗保障，必须要有。医保的不足，可以通过商业保险来弥补，给自己更全面的保障。
像社保报销范围之外的药品、费用，有性价比高的百万医疗险能报销，让你不花一分钱看病治疗。
医保的保障非常基础，面对大病风险，如能有一份商业医疗险＋商业重疾险，还是可以起到非常重要的保障作用。
关于社保与商业保险的关系，可以去看奶爸文章：有了社保，还需要商业保险吗，
奶爸认为，新医保目录的出台，确实在一定程度上加强和改善了我们的医保福利，更加实用和规范。至于更全面的保障，那还是需要我们自己来搭建。