1.3，湿阻下焦——荆防败毒散！！！

@湿阻下焦——荆防败毒散

   余老师自从拜访了孙曼之医师之后，对如何使用风药有了很多新的启发，对舌苔白厚，大便长期不成形的患者，辨证为有湿邪阻滞下焦的，就会酌用几味风药，患者的大便立马就有了较大的改善，很多患者反馈喝了药之后，排出来的大便像香蕉一般，很久没有排出这么“标准”的大便了。方剂方面，余老师用得较多的是荆防败毒散。

    败毒散原方是用来治疗外感风寒湿邪证的，后世医家常常用于痢疾初期无热象又兼有表证者。所以说这个方子可以治疗外感风寒湿表证，对内可以治寒湿内阻。反正总离不开寒、湿二字。由于老师通常用这个方子在杂病上治疗，所以今天我这个方子以杂病为准。外感方面的知识大家可以看《方剂学》了解。

由于寒湿内陷，湿性下润，湿邪容易阻滞气机的畅通，所以脉是下陷的粗涩脉。总结下来脉象就是下陷，濡弱，关尺部粗涩明显；舌象上是舌淡，体胖，苔白厚，舌根部厚腻明显。症状上多见肢体酸痛，头身困重，怕风怕冷，痰多质稀，伴有胃腹胀满，大便不成形，腹泻。临床上这类患者在讲病程的时候，会提到是在某次感冒发热之后，肠胃就一直不好，然后就长期大便不成形、腹泻，如果患者有类似的主诉，我们就要意识到可能表邪内陷造成的。

   我们看一下荆防败毒散的药物组成:荆芥、防风、炙甘草、茯苓、前胡、柴胡，川芎、羌活、独活、枳壳、桔梗。这个方子是由几组药对组成的。体现了升阳？、散寒、祛痰湿、调畅气机四个思路，整体用药趋势都偏于升达发散。 

   与散寒，祛风湿相对应的是羌活、独活这组药对。取名羌活是由于羌活这味药都是生长在青海、甘肃西北这一区域，这一区域多是羌族的聚居区域，所以药名中个“羌”字，表明它的产地;“活”字则很好地说明了它性走窜之性。羌活的发散和麻黄、桂枝不一样，它富含挥发油，气味芳香浓郁，不仅针对风邪寒邪，还可以针对湿邪，所以对风寒湿邪引起的周身骨节疼痛尤为适宜。由于羌活性味雄烈，偏走中上焦，主要作用于身半以上的风寒湿邪。

  独活善于散身半下部风寒湿邪，羌活、独活同用能祛除一身风寒湿邪。

  有时候病人主诉平素大便不成形，没有到稀溏的程度，而且纳食正常，余老师就根据主诉用上羌活、独活两味药，大便马上就成形了。余老师和我们说，“这用风药也是有讲究的，不是一听到大便稀溏，不成形就用，那可不行，还是得分情况。风能胜湿，好比我们刚拖完地之后，地上湿润润的，这时如果开着电风扇，不一会儿地面就干了，相当于大便不是很成形的时候用风药效果就很好;那如果地上有个水坑，这时候你用电风扇吹那就不得法了，这时候就得在水坑下面挖个通道，把水导出去，再运土把坑填平，好比患者大便稀溏水样便，就要用茯苓、车前子、薏苡仁之类的利水渗湿药把水湿排出体外，再配合白术、苍术、山药等健脾养胃之药，才是解决这类疾病的上策。”

  然后是茯苓和前胡这一组药对，主要针对痰湿而立，茯苓健脾祛湿，治生痰之源;前胡味辛凉性散，宣散中又能降气祛痰，颇合肺的宣发肃降之性，两药配伍祛痰湿，畅达上焦气机。

   积壳降气，桔梗上浮保肺气，一升一降，调畅中焦气机，这组药对大家也是再熟悉不过了，再加上木香就是我们任之堂的胸三药了。

   我们再来看川芎和柴胡，这两味药的走势都是向上的。这里用柴胡和小柴胡汤用柴胡的道理是一样的，由于机体正气不足，邪陷于里，在这种情况下，多选用柴胡，它能透半表半里之邪，这里要注意区分柴胡的用量，柴胡用量越大，上达的力道也就越大。如果是用于透邪外出，则用量要稍微大点，像小柴胡汤的柴胡用到了八两，现在我们用于解表透邪的柴胡用量一般是15~20克不等;如果是疏肝气例如柴胡疏肝散、逍遥散中，柴胡用量一般为10克上下，肝气郁结，郁而化火，本身容易耗损肝血，这时柴胡用量太大会有“劫肝阴”的弊端;如果是用于升达阳气，只需要小剂量就足够了，像补中益气汤中柴胡一般用量，普通成年人用5~6克就可以了，就好像春风拂柳股轻柔。败毒散中的柴胡根据此方所治的不同病机而用量不同，所以临床上用量要灵活。

   川芎味辛性燥，能上行头部，散风邪，活血止痛，《神农本草经》记载川芎:“主中风入脑、头痛、寒痹、筋挛、缓急、金创、妇人血闭无子。”说明川芎上可行头目，下可调经水，为血中之气药，走窜之力甚强，能治疗外邪陷入血分之证，这也是败毒散用到川芎的原因之一，它可以在更深的层次透邪外出。另外此方用川芎还取它可以升举阳气，治疗腹泻，也就是喻嘉言所说的“逆流挽舟”之法。 

   逆流挽舟法是喻嘉言针对外邪陷里而造成痢疾的一种治穷方法。正气不足，外邪长驱直入，从表陷里的通道就是这个“河流”。外邪就是这个“舟”，要透邪外出，将邪气从里反推出体表，故称“挽”。所以针对形成痢疾的原因，喻氏认为一要疏畅里滞，二要透邪散表，另外外邪长驱直入源于患者素体气虚、正气不足，故败毒散中有人参。人参补益正气，助正气祛邪外出。分析这个方子，基本都是“动”药，也就是它舒达气机、调畅里滞的功效是极好的，并且还分别有入血分的药和入气分的药，比较全面。

   今天我们讲荆防败毒散这张方子重点不是说它如何应用于外感之证，而是用一种“风能胜湿”的方法来治疗湿郁下焦。余老师拜访孙曼之老先生最大的收获就是如何应用风药。对于内阻之湿，我们平时学的有健脾燥湿，芳香化湿，还有淡渗利湿。但有时用少量的风药，却能起到四两拨千斤之效。为什么呢?因为我们的身体功能主要是通过气的运行来维持的，而风药这种动性是极易影响我们人体气机的。为什么孙曼之老先生很多病都用风药治疗，而且疗效确切，有的时候不一定是湿病，老先生也用风药治疗，为什么呢?就是取风药调达气机之动性。你看，湿病不也是气机没有化开这团水造成的吗?所以我们通过学这个方子，这个法，不仅要知道“风能胜湿”这一机制，还要知道用风药来调畅身体气机，以达到四两拨千斤的妙用。