髋关节囊解剖新发现：关节囊厚度和周围结构

教科书上没讲，髋关节外科医师必看知识点！

原文发表于《关节镜检查：关节镜及相关外科杂志》，作者：Brian L. Walters，纽约州莱诺克斯山医院关节保留和重建中心、美国阿拉巴马州伯明翰安德鲁斯运动医学与骨科中心

本文详细了描述髋关节囊的解剖及关节囊周围的结构，这对于髋关节外科医生来说非常有用，可以帮助医生在关节镜操作时合理地进行关节囊松解，对于髋关节镜术中关节囊管理和术后关节稳定性的研究提供了重要的定性数据。

文献综述表明，我们对髋关节囊周围解剖结构及其对髋关节稳定性的贡献的了解仍在不断发展。直到2000年初期，对髂关节囊肌、臀小肌和旋股内侧动脉复杂解剖结构的详细研究才为我们对关节囊周围肌肉和血管解剖结构的理解做出了重要贡献。^1-3 这为以后进一步探索髋关节囊周围动态和静态结构之间的关系研究铺平了道路。^4-8最近有报道称，由于髋关节镜医生进行广泛的关节囊松解以解决髋关节周围腔室的各种病变，已经有几例病例报告显示不良的预后或并发症与髋关节术后不稳定相关。^9,10 这些病例报告表明，术后不稳可能与关节囊广泛切开未修复有关。当前，研究工作集中在确定髋关节囊韧带和关节囊周围肌肉在维系髋关节稳定性中发挥的作用，以及了解髋关节镜检查期间其解剖结构的保护如何有助于更好的术后稳定性。^5-8,11

现在很清楚，对髋关节囊和周围结构的准确解剖描述是必要的，不仅使外科医生能够清楚地理解这些结构之间的关系，而且还需要通过生物力学研究帮助分析其在髋关节稳定性中的作用。相应地，本研究的目的是提供髋关节囊和周围结构解剖学的详细描述。我们假设髋关节囊的解剖可能比以前意识到的要复杂，并且韧带和肌肉的贡献可能对髋部稳定性有重要贡献。

研究方法和结果

这项研究使用了11个未配对的新鲜冷冻尸体半盆。捐赠者死亡时的平均年龄为72.3岁（平均67至95岁），捐赠者的平均体重指数为24.6 kg/m2（平均14.5/36.2 kg/m2）。没有任何髋关节外伤或手术的病史或证据。研究不需要伦理审查委员会的批准。由2名独立观察者对11具新鲜冰冻尸体的髋关节进行解剖，其中1名为经过培训的关节外科医生和1名骨科住院医师。记录关节囊的厚度、起点、止点和附在关节囊周围结构（包括外展肌、股直肌、梨状肌、短外旋转肌和髂关节囊肌）；测量关节囊周围肌肉连接关节囊的肌腱与距离可重复骨性标志点的距离。

右髋关节切面显示不同区域关节囊的厚度

图1.（A）右半骨盆视图，显示了修订后的象限系统，用作髋臼区关节囊测量的参考。如Wasielewski等人所述，通过绘制一条从髂前上棘（Sup）过髋臼中心到髋臼窝后缘的直线定位上下轴， 然后通过髋臼的中点画一条垂直于该轴的线作为前后轴，将髋臼分成4个象限。虚线将这四个象限细分为半象限以获取其他数据点。较大的星号标记后上部关节囊最厚的部分，该处位于距髋臼边缘5.0 mm处。2个小星号标记了关节囊最薄弱的髋臼缘。（B）从内侧观察都的右股骨近端。股骨的中心轴用于确定上下轴，并沿着股骨头的中心从前至后绘制一条垂直于该轴垂线，同样分成 4个相等象限，将这些象限细用虚线再分为半象限以获取其他数据点。

使用上图Wasielewski改良象限系统，在8个不同位置测量关节囊厚度。髋臼后上方起始处的关节囊及股骨头上1/4处的关节囊最厚，连接股骨处的后方关节囊及股骨头后下方处的1/4关节囊最薄。髂关节囊肌、股直肌的反折头、上下孖肌与闭孔内肌、闭孔外肌、臀小肌的肌腱均与髋关节囊存在连接。梨状肌与关节囊间无连接关系。我们确定了与肌腱连接相关的骨性标志。这些结构的相互关系较为复杂，但是它们与前髋关节囊的关系及其对厚度的贡献是可以确切的。

图2.切除关节囊和股直肌反折头前方脂肪垫后的右髋关节囊正面观。Ic：髂关节囊肌，rf：股直肌（*为直头，**为反折头），gm：臀小肌，GT：大转子，ASIS：髂前上棘，AIIS：髂前下棘

图3.切除关节囊周围所有肌肉附丽点后的右髋关节囊正面观。ASIS：髂前上棘，AIIS：髂前下棘，GT：大转子，LT：小转子。髂关节囊肌（ic）在关节囊前方前内附丽区域以绿色勾勒出轮廓。

图4 右髋关节切除前方关节囊和股直肌反折头脂肪垫后的正面观。GT：大转子，gm：臀小肌，ASIS：髂前上棘，AIIS：髂前下棘，**：股直肌反折头，ic：髂关节囊肌，c：髋关节囊

图5.（A）右髋关节标本在切除关节囊周围肌肉和肌腱前的后面观。大转子(GT)，小转子(LT)，坐骨(ischium)和关节囊（*星号）；臀小肌(gm)，联合腱（cj）和闭孔外肌（oe）肌肉均与关节囊有连续附着，而梨状肌（pf）沿关节囊的后部走行，但与关节囊没有任何附着。（B）同一标本的俯视图或鸟瞰图。梨状肌(pf)，关节囊(cj)和闭孔外肌(oe)的肌肉已经从关节囊表面分离并横向反折以露出下面的关节囊中。臀小肌（gm）肌肉肌腱已从标本中去除。以绿色勾勒出臀小肌（gm），联合腱（cj）和闭孔外膜（oe）的关节囊附丽点。大转子（GT）和坐骨已标记方位。

图6 从内侧视角观察右髋侧面。对大转子(GT)、小转子(LT)和股骨颈切面(fn)进行定位标记。关节囊上外侧(星号标记)是最厚的区域约5毫米。

图7.右髋关节前视图，显示稳定弧的边界。臀小肌（gm）显示为黄色，股直肌的反折头（rf）显示为紫色，髂关节囊肌（ic）显示为绿色。大转子（GT），髂前下棘（AIIS）和前方关节囊（C）已标记方位。稳定弧(以红线标出)由动态稳定器(臀小肌gm、髂关节囊肌ic、股直肌反折头rf)、髂股韧带静态稳定器(外侧水平支、中间垂直支)的边界所界定，这些边界分别位于臀小肌和髂关节囊肌的正下方，以及它们之间的薄层关节囊组织(C)。红色箭头表示弧形的两边收缩以稳定髋关节外展和外旋动作时，发生在完整前侧关节囊的持续动态张力。黑色虚线代表典型入路之间的关节囊切开术位置和范围。

图8.右髋关节前视图，显示稳定弧的边界。实心黑线显示沿前方和前外侧关节囊进行扩大的关节囊切开术的典型位置。红色箭头显示关节囊不修复时，关节囊松弛将导致囊瓣在外展和外旋过程中随各自的肌肉收缩，从而导致囊瓣之间的持续动态牵张。

临床意义

髋关节囊最厚的区域位于髋臼前上和后上部，之前的文献证实该区域对应于髂股韧带ILFL的共同起源。^7,15我们发现股直肌直头也始终如一地插入这块从上到前上增厚的区域。这些发现表明，髋关节囊的静态和动态稳定装置存在重要融合，其位置可以通过我们已经描述的中央或外围隔室界标记来精确确定。

与股骨侧关节囊不同，髋臼侧关节囊的最薄区域位于髋臼前和前下方。在这个区域中，在涉及内源性髋关节弹响髋或髋关节发育不良的病例中可以发现腰肌腱增厚、发炎。^23,24 在健康的髋关节中，前方关节囊对关节稳定性和约束的贡献不那么重要，这解释了前方关节囊切开术相对容易。^23,24 相反，在发育不良的髋关节中，前方关节囊和囊周结构⁴ 在提供前部约束方面起着更大的作用，并且经常增厚和充血，使前部松解更加困难。

要想通过关节囊的松解和修复来增强暴露，首先必须对髋关节囊的动态和静态结构的局部解剖、它的整体厚度及对髋关节稳定性的潜在作用有充分的了解。在我们的解剖中，当我们将股直肌的反折头和关节囊前方的脂肪垫干净地解剖后，可以看到前后一致的动态(肌肉)和静态(韧带)结构对关节囊前区域的贡献。主要静态稳定装置是髂股韧带的水平支和垂直支，它们的位置和路线已在以前详细介绍过。从外周间室观察时，这些动态和静态的关节囊周围结构以及固有的关节囊厚度本身构成了“稳定弧”（图7）。稳定弧位于股骨头的正前方，跨越髋臼前囊从髋臼顶到髋臼前方关节囊的外侧嵌入点。

稳定弧的作用类似于吊床，固定处于危险位置的股骨头，并对前方半脱位或脱位提供约束。沿臀小肌和髂关节囊肌存在的关节囊增厚部分使弧形内较薄的前关节囊处于持续动态张力状态。值得注意的是，臀小肌的肌肉附着过程覆盖了髂股韧带的水平支（ILFL-h），而髂关节囊肌附着过程与ILFL的垂直支一致（ ILFL-v）。因为ILFL是髋关节外展和外旋的主要稳定器，所以臀小肌和髂关节囊肌强化了这样的功能，即这些肌肉是髋关节动态稳定性的贡献者。我们推测，与盂唇平行延伸的小切口关节囊切开术对稳定弧几乎没有危险，因为它不侵犯稳定弧复合体。外侧囊切开术由于其穿过位于稳定弧内较薄的前囊的较大部分，造成了术后不稳定的更大风险。

这项研究提供了关节囊周围解剖结构、囊厚度以及髋关节前方动态和静态稳定装置在维持稳定性方面的潜在组合作用的新细节。髋关节前动态和静态稳定装置与髋关节囊形成密切关系，并且在髋关节稳定性方面可能起着比以前理解的重要得多的作用。我们相信，我们的发现表明前髋关节囊周围结构之间存在密切的解剖关系，并且前关节囊在髋关节稳定性中的功能作用取决于这些解剖关系的完整性。关节囊修复的重要性变得越来越明显，进一步的生物力学研究将需要确定关节囊修复是否可靠地减少术后不稳定。

结  论

与髋关节外科医师有关的动态关节囊周围结构包括髂关节囊肌、臀小肌和股直肌的反折头。髋臼侧囊最厚的区域是后上和上外部；股骨侧关节囊最厚的区域在前部。

参考文献：略。