三、风温病辨证论治

风温病卫分的表证不解，继续发展，往往就传入气分。气分证的范围相当广泛，可以涉及多个脏腑，但是它们具有共同的特点。如果邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，就导致脏腑功能亢奋而出现以高热为特点的气分实热证；如果在正邪相争过程中正气袁败，脏腑功能低下，就出现虚脱甚至亡阳的气分虚证。总起来看，临床中以气分实热证居多。

(1)热邪壅肺

【临床表现】身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。

【证候分析】身热而不恶寒，说明热邪已不在表而是入里。因为有咳喘的症状，就可以定位在肺，标志热邪由肺系的浅层进入了肺脏。因为邪气入肺，全身的正气就大量调动到肺部来抗邪，正邪相争非常激烈，所以体温就升高，可以高达39°、40°，这种发热是高热。由于里热盛，鼓动体内的津液外渗，就有汗出。肺是清虚之脏，它只能容纳清气，不能容纳邪气，大量的热邪塞滞在肺，就导致肺的宣发、肃降功能障碍，肺气被逼而上逆，就出现咳，甚至喘息气促。气粗、气促、喘这三个名词，都是形容呼吸功能失常，但是它们之间又有所区别。气粗，是指呼吸气粗，气流量大，有呼哧呼哧的声音，一般见于实证。气促，是指呼吸频率加快，呼吸急促，因为一呼一吸称为一息，所以气促也称为息促，它既可以见于实证，也可见于虚证。见于实证者，多伴见气粗；见于虚证者，多伴见气息微弱，呼吸表浅。喘，是指呼吸时伴见张口、抬肩，表现为张口呼吸，肩膀摇动，说明鼻子呼吸不够用了，要张口呼吸，还要扩胸运动，由扩胸而引起肩膀摇动，甚至于腹式呼吸．也加重，腹壁也跟着上下运动，称为挺胸撷肚。温病过程中高热与咳喘息促并见，就意味着肺热壅盛，宣降失常。由于肺热塞盛，气机不畅，气血壅滞不通，所以出现胸闷、胸痛的胸膜刺激征。肺热盛迫使血液运行加快，血流量加大，血液充斥在舌面，所以舌红。里热盛，熏烤舌苔，损伤津液，所以舌苔色黄而且干燥。热邪鼓动血液，运行加速，所以脉数。

【治法】清热宣肺，止咳平喘。

【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）

麻黄四两(9)（去节）杏仁十个(9)（去皮尖）甘草二两(6)（炙）石膏半斤(18)（碎，绵襄）。上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

【方解】麻黄大辛大温，它有三个方面的作用：一是发汗解表；一是宣肺平喘；一是利尿消肿。这三种作用的发挥，与药物的配伍有密切关系。如果需要发汗解表，常用麻黄配桂枝，解表力非常强。在外感寒邪，皮肤、肌肉收引闭塞的情况下，麻黄可以作用于皮肤，使毛孔张开，腠理开通；桂枝的作用是解肌，能使肌肉松解。麻黄开腠理，桂枝解肌，它们共同使用，使肌肉、皮肤都得到松解，汗才能出来，如果不用桂枝，麻黄的发汗力量就没有那么大了。如果需要宣肺平喘，常用麻黄配杏仨，如果是肺热咳喘：用麻黄配石膏效果最好。如果需要利水消肿，则常用麻黄配白术、生姜等药。在这里强调麻黄的三种作用，主要是提示大家不要狭隘地把麻黄理解为发汗作用很强的药物而不敢使用，其实麻黄不配桂枝，发汗作用并不太强。如果能配伍得当，它平喘、利水的作用都很好。在麻杏甘石汤中，石膏辛寒，清透肺热；麻黄辛温宣肺平喘。它们配合起来就不在于发汗了，而是清热宣肺，止咳平喘这个方剂的作用是清肺热，宣肺气，属于辛寒清气法。在《伤寒论》中，麻黄与石膏的用量是1：2。张仲景在煎服法中指出：“以水七升，煮麻黄减二升，去上沫。”先煮麻黄的原医，一方面是为了“去上沫”，防止出现心烦的副作用；另一方面是煎煮时间长，可以减低麻黄的辛温燥烈之性。因为石膏是矿物药，药的作用不易煎出，而麻黄、杏仁、象甘草都是温性药，所以麻杏甘石汤这个方剂基本属于平性。在临床中，如果热势很重，可以加重石膏的用量一般来说，用到30g才能达到清热宣肺平喘的目的。石膏是辛寒药，既能清热，又能解肌，使热邪从肌肉处透。它与苦寒燥烈的黄连、黄芩不同，它清热而不燥，不伤津液，还有泄热保津的作用，所以在温热病气分证中使用最多。治疗热邪壅肺的证候，石膏配伍麻黄，清肺热宣肺气，开泄腠理，使热邪有出路，就可以透表而解，咳喘自然平笈。方中的杏仁降肺气，止咳平喘。甘草调和诸药。因为方中的麻黄大辛太温，石膏辛甘大童寒，一热一寒，用甘草来调和，使它们更好地协同发挥作用同时甘皋还有扶助正气、防止正气损伤的功效。麻杏甘石汤属辛凉之剂，但是它与银翘散、桑菊饮不同。它的辛寒之性更强，作用不在于解表，而在于清宣肺脏之热以平喘，临床使用麻杏甘石汤时，如果病人肺热咳喘而痰多的，要加清化热痰药，如浙贝母、瓜萎、竹沥、车前子、葶苈子等。病人大便不干者，用瓜萎．皮宽胸化痰，大便干者，瓜萎皮与瓜萎仁同用，称为全瓜萎，既宽胸理气化痰又润畅通便。瓜萎与竹沥都要用大剂基，一般用30g，肺热很重，热邪损伤肺络，出现咳痰带血者，可以加凉血止血药，如白茅根、藕节、仙鹤草等。如果痰热瘀阻，使血肉腐败成脓而出现咳吐腥臭脓血痰者，可以在方中加生苡仁、冬瓜子、桃仁、芦根、桔梗等。生苡仁、桔梗都有很好的排脓作用，可以用到30g。如果热毒炽盛，高热不退者，可以加银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草，以增强清热解．毒的作用。鱼腥草性味辛寒，清热解毒作用好，可以用到30g，但是不耐久煎，要后下。如果肺热喘息很重：甚至鼻翼煽动者，可似加黄芩、地龙。地龙咸寒，是很好的支气管解痉药，平喘作用强。如果用黄芩清肺，要与芦根同用以保津液。

(2)肺胃热炽

【临床表现】壮热恶热，面赤，大汗一出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

【证候分析】这个证候在伤寒病中也可以出现，是太阳伤寒的表寒证化热：入里而转化成阳明里实热证，所以在《伤寒论》中称之为阳明经热证，是足阳明胃经热盛的证候。吴鞠通在《温病条辨》中首先把这个证候列入“上焦篇”中，称之为“太阴温病”，而后在“中焦篇”中又列入了这个证候，，称之为“阳明温病”这个证候到底是“太阴温病”，还是“阳明温病”呢？也就是说，病变部位到底是在肺，还是在胃呢？可以说，病变部位既在肺，又在胃，是肺胃同病，所以称为“肺胃热炽”。在《温病条辨·上焦篇》中，第一个方剂是“辛凉平剂银翘散”，第二个方荆是“辛凉轻剂桑菊饮”，第三个方剂就是“辛凉重剂白虎汤”“上焦篇”第7条说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。由此可见，吴鞠通是用白虎汤来清肺热的。“中焦：篇”第1条说：．面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之”在这条里，吴鞠通是通过脉象来医别手、足阳明的病变。“面目俱赤。日晡益甚者”是手、足阳明热盛的共有症状，所以统称为“阳明温病”但是阳明胃热属于无形热盛，所以“脉浮洪”，应该用白虎汤清胃热；手阳明大肠热属于有形：热结所以“脉沉数有力甚则脉体反小而实”，就应该用大承气汤攻下热，由这条可以看出，白虎汤是用来清胃热的。综合这两条所述，可以看出，白汤既能清肺热，又能清胃热，是肺胃同治的方剂。吴鞠通在《温病条辨》中把白虎汤的应用范围由清胃热扩展到肺、胃两清，实际上是对《伤寒论》的一大发展。

在风温病的发展过程中，风热邪气“首先犯肺”，出现卫分证，或导致卫外失司，治疗用银翘散；或导致肺失宜降，治疗用桑菊饮。进一步发展；就由卫分传入气分，导致热邪壅肺，轻证用麻杏甘石汤治疗，重证用白虎汤治疗。再深入发展，则有两种趋势，一是顺传于胃，在由肺传胃的过程中，可以出现肺热不．解而胃热又起的肺胃热炽证，治疗仍然用白虎汤；一是逆传心包。为什么肺热．容易传胃呢？这有四个方面的原因。第一，从体表的器宫来讲，肺开窍于鼻．胃开窍于口鼻与口在外面看是两个器宫，但都向里都进入口腔，外感邪气从鼻入、从口，入，都是既可以入肺，又可以入胃，所以肺与胃往往同时发病，导致肺胃热炽。第二，从体表的组织来讲，肺合皮毛，胃主肌肉，皮肤与肌肉紧密相连，不可分割。热邪从皮毛而入，必然内传于肺，皮毛受邪也可以通过肌肉内传于胃，引起肺胃热炽第三，从经脉循行来看，《灵枢·经脉》说：“肺手太阴之脉，起子中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺。”可见，手太阴肺经与胃的关系非常密切，肺有热通过经脉传于胃，胃有热通过经于肺，都是势所必然的。第四，从生理功能来讲，肺主一身之气，与气的运行有关；肺朝百脉，与血液的运行有关。肺通过宣发、肃降的形式推动气血运行于周身，肺脏热盛，也通过宣发、肃降的形式向周身散热。胃是水谷之海、十二经气血之源，全身的气血都由胃消化水谷精微而产生，全身经络中的气血都是来自于胃，胃腑热盛，也通过气血的运行散布到周身。总之，从生理上的联系来看，肺、胃热盛都可以相互影响而敷布到全身，所以，在温病的发展过程中，肺热与胃热往往互相传递，呈现肺胃同热的证候。

肺胃热炽证之所以呈壮热之势，是因为邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，这种病人的体温一般都在39℃以上。肺主宣发肃降，合皮毛；胃为十二经气血之源，主肌肉。肺胃热炽，必然向体表的肌肉皮毛散发，所以这种热势是里热外蒸，称为蒸腾之热。因为它里热虽盛，但还未形成有形的实邪，如燥屎之类，所以称之为无形热盛。由于里热外蒸，就要求外环境的温度低，才能更好地向外散热，所以病人恶热喜冷。热邪持续蒸发津液外渗，就导致大汗不止，就如同蒸馒头一样，热气向外蒸，就向外冒出大量的水气。大汗伤津，就导致口渴喜饮，这是人体需要补充津液的自然反应，中医学祢之为引水自救。这种病人喜冷饮而不是热饮，是因为冷水可以降温。热邪迫肺，肺气上逆，就出洼扩现喘息气急。如果气逆过甚，就出现鼻翼煽动。面赤与舌红，是热邪鼓动气血充斥于面部与舌面所致。舌苔黄燥，是因为热炽津伤。脉浮，是因为热邪内蒸，气血外涌使脉搏随之而浮于表。洪脉如钩，是因为热邪鼓动，气血涌盛，就像刮大风吹得水起波浪一样，波浪到高峰之后，由于地球引力的作用就打个旋儿而突然下落，使波峰下降而出现“钩”波峰到来，波形长，波峰突然下落波形短，所以称为“去衰”。脉象如波涛汹涌，来盛去衰，是热盛而气血不衰，气血涌越的结果。总而言之，脉浮洪标志着气血涌越，向体表鼓动。滑数脉也是实脉，也是气血涌盛的标志。

【治法】辛寒清气，泄热保津。

【方药】白虎汤（引《温病条辨》）生石膏（研）一两（30）知母五镘(15)生甘草三钱(9)白粳米-合(1g)水八杯，煮取三杯，分温三服。病退，减后服。不知，再作服。

【方解】肺胃热炽的热型特点是里热蒸腾，热邪有自内向外发越的趋势，所以治疗就要因势利导，用辛寒清气的药物内清外透以解除热邪。为什么用泄热这个词而不说清热呢？因为泄热比清热范围广。清热，是指用寒药以制热，使热势解除，它只是有降温作用而没有透热作用。泄热，则既包括内清，又包括外透，不仅从里面降温，而且有外透作用。中医学经常使用泻、泄这两个字，它们读音虽然相同，但含义却有区别。泻，是指液体很快地流，液体流动当然是向下泄，又写作溲，是指液体或气体向外排出。液体与气体排出不仅是向下，而且也向四周弥散，可见泄字的含义比泻字要广泛得多。所以说，用泄热这个名词，既包括清热，又包括透热，正符合白虎汤的特点。方中石膏辛甘大寒，入肺经与胃经，清热解肌，是方中的君药，它既能从里面清肺、胃的热邪，又能透热解肌，使热邪从肌肉外解。吴鞠通所说的“白虎本为达热出表”，就是指白虎汤中的君药石膏既能清肺、胃之热，又能辛散透泄，给热邪找出路，使热邪从表而出。因为白虎汤中以辛甘大寒的石膏为君药，所以吴鞠通称其方为“辛凉重剂”．知母苦寒，它在苦寒药中是特殊．的一味。说它特殊，是因为一般的苦寒药都燥，知母不仅不燥，而且还能滋阴生津。石膏、知母配伍，既能清透热邪，又能保津、生津。甘草与粳米有保胃气的作用，是佐使药。石膏大寒，肺、胃热炽虽然应该用大寒的药来泄热，但是大热的病用大寒药难免对脏腑有所伤害。比如说，用铸铁锅烧水，把水烧干了，铁锅烧红了，马上往锅里倒冷水，由于热胀冷缩，锅就炸裂了。热铁锅突然遇冷都会炸裂，又何况入的胃腑呢？为了防止高热的胃腑不被大寒的药物损伤，所以用甘草与粳米来保护胃气，使石膏、知母清肺、胃之热而又不伤正气。粳米就是旱田里生长出的稻米，因为它产量太低，现在很少有人种植了，一般就用水稻米代替。

白虎汤的方剂组成非常严谨，既能清气泄热，又能保胃气、存津液，是临床治疗肺胃热炽的常用方剂．因为方中的石膏大寒，用之不当，副作用也很大，所以吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第9条分注中说：“白虎彪悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。”踵，就是脚后，跟，旋踵，就是指转身，形容给病人喂药后还没转过身来，危险就表现出来了，所以吴鞠通在《温病条辨上焦篇》第9条中就指出了使用白虎汤的四禁，也就是有四种情况不可用。他说：“白虎本为达热出表，若其入脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”在这四句话里，两句是讲脉象，两句是讲症状。应当怎样理解呢？不要把它看成是讲脉象与症状。实际上，这四句都是在讲病机，是说脉象不相符、症状不相符，就意味着病情不相符，是病机不同，所以就不能用白虎汤。分析这段条文，要以脉象测证、以症状测证来分析证候。

第一种情况是“脉浮弦而细者，不可与也”。白虎汤证的脉象应该是浮洪，是因为邪气盛而正气不衰，正邪激争，气血涌盛，所以脉浮洪有力，属于实脉类。脉浮弦而细者，虽然也是浮脉，但不是洪大，而是弦细。脉细主阴伤，脉弦是由于阴液损伤了，阴液不能养筋，筋脉因失养而拘急，已有阴虚动风的趋势。在温病中，脉弦细为什么又浮呢？一种可能是阴伤不能敛阳，而致阳气浮越，所以脉象有浮的趋势；另一种可能是又外感表邪，所以脉浮。无论是阴虚、阳浮，还是阴虚又有外感表邪，都是以阴虚为本，所以都不能用白虎汤。吴鞠通在这里提出“脉浮弦而细”，你就要以脉来测证，这种脉象应该出现低热，颧红，甚至有手指蠕动，瘼疯，舌红绛少苔等症状，它当然不是白虎汤证。

第二种情况是“脉沉者，不可与也”。沉脉主病有两种类型，一种是沉而有力；一种是沉而无力。脉沉而有力者，以脉测证，往往伴见日晡潮热，大便数日不下，腹满痛拒按，手足谶然汗出，舌苔黄燥或焦燥-这种证候虽然也是阳明病，但它病在手阳明大肠，是有形热结之证。治疗必须用下法以釜底抽薪，用白虎汤无异于扬汤止沸，反而延误时机而致阴液大伤，深入下焦，所以不能，用白虎汤。脉沉而无力者，是肾阳虚。如果是气虚，应该是弱脉而不是沉脉。肾阳虚的病人还会误用白虎汤吗这种情况是有的，我在临床中就曾经遇到过。这例病人经西医诊断是急性粒细胞性白血病，到后期合并了败血症。他的临床表现是身大热，口大渴，大汗出，面赤。医生确实就用了白虎汤，而且还与银翘散、犀角地黄汤合用。这种治疗方案对不对呢？不对，是误治。为什么会误治呢？是因为误诊。这例病人虽然有大热、大渴、大汗、面赤，但都是假象。白虎汤迁的病人是高热恶热，而这例病人体温高达40°，的确是身大热，但是不恶热，却怕吹风，要关窗，盖厚被，正如《伤寒论》第条所说：“病人身。娄大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”所谓“热在皮肤”，说明热在浅表。 “寒在骨髓也，说明寒在里，是内寒外热。内寒是肾阳虚所致，外热是浮阳外越的表现。因为肾主骨生髓，所以“寒在骨髓”就是指肾阳虚。因阳虚而生寒，导致阴寒内盛。阴盛于内，格阳于外，导致浮阳外越而出现内真寒外假热的现象。假热也可以是高热，所以张仲景称之为“身大热”，但从中医理论来讲．它不是阳盛之热，而是阴盛阳浮的虚热，所以称之为假热。病人口大渴，但不欲冷饮；而是喜少量的热饮，说明他不是想喝水，而是喜热，因为阳气太虚，所以他喜热饮以助阳散寒。病人确实有大汗出，甚至顺着头发梢向下滴汗，但却是冷汗。白虎汤证是蒸蒸汗出，是热汗。这例病人出冷汗，这是因为阳气大襄，不能同密腠理而致津液外泄，是阳不敛阴的表现口这例病人还有面赤，但却是浮红娇嫩，在眺白的面部有一抹淡淡的红色浮在颧部的皮肤表面，这是浮阳上越的表现，是戴阳证。我认为这例病人是真寒假热证，是里面阳气太虚而阴寒太盛，阳气被阴寒给逼到体表而出现的假热口干这种证候应该温补阳气，所以处方用六君子汤补气，加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾温阳散寒，引火归原，这就是中医治疗学中“热因热用”理论的临床运用。为了防止内寒格拒热药而引起呕吐，采用热药冷服的方法，以起反佐作用。病人下午3点钟服药，到晚上体温就从40℃降到37多一点，第二天早上就降到36°，这例病人虽然通一过“热因热用”治疗的方法收到了暂时的效果，但是最后还是因为过于危重而死亡了。举这个病人为例，是说明虽然有白虎汤证的疑似症状，但要以脉测证，分析病机，切不可盲目地滥用。内真寒外假热的病机，可以用北方农村烧炕的道理作比喻。北方农村冬季睡火炕是为了取暖驱寒，需要每天烧火．夏季气温高就不能每天烧火了。但是炕是用土坯搭起来的，夏季潮湿，长期不烧火，土坯就容易受潮而坍塌，所以隔几天就要给它烧火以驱潮气。冬季每天烧炕，炉火很容易燃烧，热气很快就进入炕洞，炕很快就热了。而夏季隔几天烧一次，炉火就很不容易燃烧，起初是只向外冒烟，不起火，这是因为炕洞内的阴覆潮湿之气太重，而致炉火被逼于外，也可以说是“阴盛于内，格阳于外”，过一段时间，炉火越烧热量越大，把炕洞里的潮湿之气驱逐出去了，炕就热了，这就如同用温热药助阳散寒而引火归原。

第三种情况是“不渴者，不可与也”不渴的病人为什么容易误用白庚呢？比如说湿热病39°，入在湿热并重或热重于湿的情况下也可以发热，体温可以达到39°以上。由于湿热郁蒸，也可以有汗出但是病人不渴，或渴喜热饮，舌苔黄腻而不是黄燥，脉濡数而不是浮洪。这种情况，就不用白虎汤，而应当用清热祛湿法治疗。这里是似口渴的症状，论病机，因为病不同：所以治法不同。

第四种情况是“汗不出者，不可与也。”《温病条辨·上焦篇》笫2 “形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名日暑温，在手太阴，白虎汤主之。”第24条说：“手太阴暑温，如上条证，但汗不者，新加香薷饮主之。”吴鞠通在本条分注中说：“证如上条，指形似伤寒，右脉洪大，左脉反小，面赤，口渴而言。”这就是说，新加香薷饮证与白虎汤证有相似之处，但不同点在于“汗不出”。这句话实际上也是以汗不出的症状来论病机，新加香薷饮证是夏季外感寒邪，内蕴暑湿的证候，它虽然与白虎汤证有相似症状，但是因为有寒邪柬表，所以没有汗出，这个证候就不能用白虎汤，而应该用新加香薷饮疏表散寒，涤暑化湿。

吴鞠通所强调的白虎四禁，对临床确实有指导意义，应当引起重视。

前面讲了热邪壅肺的证候用麻杏甘石汤，这里讲肺胃热炽用白虎汤，这两个证候都有肺的气分热盛，两个方剂都有清肺热的作用，怎么鉴别？这两个方剂中虽然都有石膏，但是在麻杏甘石汤中是用石膏配伍麻黄；白虎汤中是用石膏配伍知母。热邪壅肺证是上焦气分证的初起阶段，热邪塞滞在上焦肺，还没有深入到中焦胃，所以用麻杏甘石汤，以石膏配伍麻黄清热宣肺，重点在于宣肺而不涉及清泄胃热。肺胃热炽证是热邪已由上焦肺传入中焦胃，热势更重，是气分证的极期，所以用白虎汤，以石膏配伍知母，辛寒清气，泄热保津，肺与胃同治。

(3)肺胃热炽，津气两伤

【临床表现】壮热，大汗出，渴喜冷饮，微喘鼻煽，倦怠乏力，背微恶寒，舌红苔黄燥，脉洪大而芤。

【证候分析】壮热，大汗出，渴喜冷饮，舌苔黄燥是肺胃热炽的临床表现。由于持续高热大汗出而使津液与阳气外泄，必然导致津气两伤口倦怠乏力，背微恶寒是阳气不足的表现。气虚而推动功能低下，所以倦怠乏力。阳气伤则．温煦功能低下，所以恶寒。因为督脉行于背部，总督人体一身之阳，所以恶寒先见于背部。本证属实中夹虚证，是因热邪消耗而导致津气两伤，从正邪两方面的关系来讲，还是以邪气盛为主，所以仍然呈高热状态而恶寒仅见于背部，既不同于表证的发热恶寒又不同于阳虚证的全身寒冷。本证的大汗出与单纯的肺胃热炽也有所不同，它既有高热迫津外泄的原因，也有气虚不能敛津的原因。微喘鼻煽与喘急鼻煽不同，喘急是热邪迫肺所致，微喘则是肺气不足．少气不足以息的征兆。从脉象来看，洪大而芤是指轻取洪大，但按之豁然而空。脉管空虚是因为津液大伤不能充脉所致，轻取洪大是因为津液不能敛气而致脉管中的阳气浮越，支撑脉管，使它仍然维持洪大状态。由于脉中津伤气浮，所以按脉如按葱管，稍用力就空瘪了。如果冉继续发展，津气耗伤更重以。皇至阳气失去支撵能力，脉搏就微细欲绝了。

【治法】清气泄热，补气生津。

【方药】白虎加人参汤（引《温病条辨》）即与前方内加入参-钱9g)

【方解】肺胃热炽，津气两伤证属实中央虚证因为热邪仍盛，热不退则津气不能复，所以治疗仍以白虎汤为主方，辛寒清气，泄热保津。因其津气已伤，所以加入参补气生津，就是吴鞠通所说的“白虎退邪阳，入参固正阳”。

(4)虚脱亡阳

【临床表现】身热骤退，大汗不止，喘息气微，精神萎靡，甚或冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，舌淡白，脉微细欲绝，或散大。

【证候分析】本证是白虎加入参汤证的进一步发展，是由于高热大汗伤津耗气未得到及时控制，最终导致虚脱，甚至亡阳。虚脱，是指津气欲脱。因为正气大衰，无力抗邪，所以身热骤降。温热病治疗得法，身热逐渐下降而神清脉静，是向愈的表现。但是大汗不止而身热骤降，体温在短时间内突然由40降到36甚至更低，则标志正气衰败欲脱，无力抗邪。由于气虚不能固表，所以汗出不止，这种汗虽然还不至于是冷汗，但也不同于白虎汤证的高热大汗蒸蒸而出，而是身冷汗出。喘息而呼吸微弱，说明不是热邪逼迫肺气上逆的实喘，而是肺弋欲绝，呼吸功能低下的虚喘。精神萎靡，是气虚功能低下的表现。这些症状都标志着津气大亏，正气不支而将要脱离人体，所以称为虚脱证。如果虚脱没能得到有效控制，再进一步发展，就要出现阳气大衰的亡阳证。亡阳的“亡”字，是逃亡、丢失的意思，不能理解为死亡。阳气大量外耗而不能内守，不能收敛津液，就出现大汗淋漓，由于阳气极虚，所以汗液冰冷。阳气虚衰不能达于四末，所以四肢厥冷，而且随着病情的加重，四肢厥冷也呈向心性加重。阳气大衰无力鼓动血行，血液不能上荣于面部与舌，所以面色苍白、舌色淡白。津亏不能充盈脉管，阳气虚鼓动无力，所以脉微细欲绝。如果阳气亡失，不能收敛津气，还可以出现散若扬花，飘忽不定，按之无根的散大脉。虚脱与亡阳是两个证候，但二者联系密切。一般来说，虚脱得不到控制，必将导致亡阳，二者的区别就在于有没有冷汗与四肢厥冷。

【治法】补气固脱，回阳救逆。

【方药】生脉散、参附汤，生脉散（引《温病条辨》）

人参三钱(9)麦冬（不去心）二饯(6)五味子1(3)水三杯，煮取八分二杯，分二次服，渣再煎服。脉不敛，再作服，以脉敛为度。参附汤（《妇入大全良方》）。叁争入参一两(30)附子五钱(15)于，入参另炖，熟附子永煎，取汁合服。

【方解】生脉散是补气生津，敛阴固脱的方剂。因为证候是由津气欲脱而致，所以用入参大补元气以固脱，同时还有生津作用。麦冬甘寒，五昧子酸温，二药配伍，酸甘化阴以养阴生津。五味子味酸，有敛汗之功，汗止则阳气不外泄，所以称之为守阴留阳。本方三药配伍，使阳气得固则汗不外泄，阴液内守则阳不外脱，共同达到补气生津，敛阴固脱的目的。津气恢复则脉象可以由洪大而芤或散大而恢复正常，因而以“生脉什作为方名。

参附汤是由《伤寒论》的四逆汤与生脉散两方中各取一味君药组成，是固脱回阳的代表方剂。因为亡阳证是虚脱证的进一步发展，是由气脱进而导致阳亡，所以回阳必先固脱。方中用入参大补元气而固脱，用附子大辛大热以回阳救逆。如果冷汗不止，四肢厥冷不复，需要加大附子的用量，可以用至一两(30)，但必须煎至小时以上，以减其毒性。近年来，在临床使用参附汤时往往加入龙骨、牡蛎以增强潜阳敛汗固脱的作用。

白虎汤、白虎加入参汤、生脉散这三个方剂都能治疗大汗与喘，三者有什么区别？白虎汤证、白虎加入参汤证、生脉散证是气分证过程中，由邪气盛而正气不衰的气分实证向正气不足、功能衰退的气分虚证逐步发展的过程。白虎汤证的大汗出是里热蒸腾迫津外渗，所以是蒸蒸热汗。喘，是因为肺胃热炽，热邪迫肺，肺气上逆，所以喘急鼻煽。白虎汤证是里实热证，所以治疗要泄热保津。白虎加入参汤证是实中夹虚证，以肺胃热炽为主，又有津、气两伤，它的汗出与喘，是由热与虚两方面造成的，所以治疗既要泄热，又要兼补气生津。生脉散证的汗出与喘是津、气欲脱的表现，汗多但不热，喘息而无力，所以治疗要补气生津，敛阴固脱。这三个证候，病机不同，所以组方用药也不一样，在临床中一定要注意鉴别。可以说，白虎汤纯属清气法，白虎加入参汤是清气法与补法相结合，生脉散则纯属补法。

(5)肠腑热结

【临床表现】日晡潮热，手足溅然汗出，大便秘绪，或下利清水，气味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，，脉沉实有力。

【证候分析】肠腑热结证，是指大肠燥热，津液亏乏而导致的热邪与燥屎互结在肠道不能排出的证候，也称为阳明腑实证，这个证候往往是由肺胃热炽证发展而来。肺胃热炽证热邪虽盛，但内无结聚，所以称为无形热盛，肠腑热结证因为有燥屎内结，所以称为有形热结，二者有很大的区别。日晡潮热，是热邪在手阳明大肠腑的热型。日哺是午后申时，也就是下午3点到5点，这个归阳明经气主令，阳明经是多气多血之经，正气充盛，抗邪有力，所以在此基础上这个时辰的体温更高。热邪蒸迫津液外渗，所以有大汗出，甚至手、足汗出不止。由于阳明气分高热大汗大量消耗津液而导致肠燥，大便里的水分被消耗了，就形成了燥屎。热越盛则肠越燥，肠越燥则热邪越没有出路，形成恶性循环，从而导致大便秘结，数日不下，甚至用手能触摸到腹中有燥屎五、六枚。由于燥屎阻滞气机，导致气血不通，所以腹部胀满硬痛，用手按压腹部会更加重气血不通，所以疼痛拒按。燥屎是浊气，它与热邪裹结在一起，浊热上扰心神，就可以出现神昏谵语，循衣摸床，撮空理线。肠腑热结的病人，在大便秘结，腹部胀满硬痛的同时，还可以见下利清水，气味恶臭。所谓下利清水，就是指从肛门排出的纯粹是水而没有粪便，但是气味很臭，古人称之为“热结旁流”热结，是形容燥屎粪团结聚而堵塞在肠道。旁流，是形容因为高热而导致肠道出汗，汗水从燥屎的旁边渗下，由肛门排出而下利清水。因为水是从燥屎的旁边渗下，所以气味恶臭。对古人的这种说法我有不同看法。我认为，病人有腹满痛拒按，说明燥屎堵塞得很严密，肠道的气机不通，戾气不能下行，既然气都不能通，水液就更不可能由燥屎的旁边下行。所以说，是因为热结而导致水液旁流这种说法是难以服入的。我的看法是，不应该称为热结旁流，而应该称为上结下流。就是说，燥屎粪团结聚的部位高，在肠道的上段，接近于胃，是大肠的高位梗阻，因为粪团梗阻在大肠的上段，下面还有很长一段肠道，所以下段没有燥屎堵塞的肠道出汗以后水液能向下通过肛门流出来。这就是说，水液不是从粪团的旁边流下来，而是从粪团下面的肠道流出来，所以应该称为上结下流。正因为是热结于上，接近于胃而肠道下段无燥屎堵塞，所以因燥屎内结而出现下利稀水的病人与燥屎内结而不下利稀水的相比较，腹部胀满硬痛并不突出。病人舌红，是里热逼迫血液充斥于舌面所致。苔黄而干燥，甚至由黄而进一步发展为灰、黑干焦，标志里热盛而津液大伤。由于燥屎阻塞气机，气血不通，脉搏被挤压而不能弹起来，所以脉沉，邪气虽盛而正气不衰，所以脉沉而有力。

【治法】攻下热结，通腑泄热。

【方药】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤（引《温病条辨》）大承气汤。大黄六馒(18)芒硝三饯(9)厚朴三饯(9)枳实三饯(9)．水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯，先服一杯，约时许，号利，止后服。不知，再服一杯。再不知，再服。小承气汤大黄五饯(15)厚朴二饯(6)枳实-(3)水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服。不知，再服。点调胃承气汤大黄三馒（9）．芒稍五饯(15)生甘草二饯(6)．

【方解】三个承气汤都来源于《伤寒论》滩《温病条辨》中也都有运用。但是因为肠腑热结证在伤寒病中是由寒邪化热入里而成，在温病是热邪直接入里而成，此伤寒病伤津更重，所以吴鞠通在方剂中把厚朴、枳实的用量都适，当减少了，以防其燥烈伤津。承气，是指津气相承。在生理状态下，人体的气机通畅，阳气推动津液运行于全身，环流不息，这就称为津气相承。在热结肠腑的病理状态下，由于燥屎阻滞气机，气血不通，津液被耗，所以阳气与津液不．能正常环流，两不相承。用方中的药物攻下燥屎，使气机通畅。则津气自然相承而恢复正常环流，所以方剂称为承气汤。因为这三个方剂作用的大小及针对的部位不同，所以有大、小、调胃三个名称。使用大承气汤要具备痞、满、燥、坚、实这五个临床特点。痞，是指心下胃脘部痞塞不通；满，是指从胃脘以下全腹部都胀满；燥、坚，是指大便燥结、坚硬；实，是指邪气虽盛，但正气不衰。因其病情最严重，攻下力量要大，所以要用大承气汤以峻下肠腑热结。因为它作用峻猛，无坚不摧，所以称为峻下实热法。方中大黄大苦大寒，攻下热结，荡涤腑实，力量非常峻猛。也就是说，它能，够强烈地促进肠蠕动，使燥屎徘出。芒硝咸寒，软坚通下。它是含盐类的药物，进入肠道后可以增加肠道的渗透压，把肠道外面的水液吸收到肠道里面来，增加肠道的水分，把大便泡软，因为它能把坚硬的燥屎变软，所以称它有软坚作用。大黄促进肠蠕动，芒硝吸水软坚，这两味药相配合，就使大便容易下行而排出。由于燥屎阻滞气机，气滞得很严重，气不行则大肠不易蠕动，所以用厚朴、枳实两味降气药增强推动力，使气下行，促进肠蠕动。这四味药共用，在三个承气汤中攻下的力量最强，所以一般情况下要慎用。还要说明的是，大承气汤有“急下存阴”的作用，这是指因为燥屎不下而津液耗伤，燥屎不去则津液不复，所以急下、峻下就可以祛除燥屎而保存津液，不能就此而理解为大承气汤有滋阴作用。芒硝虽然可以软坚，但是并不滋阴。小承气汤的适应证是以痞、满、实为主而燥、坚不严重。病人感觉脘腹部痞满，但是燥结的时间不长，大便还不很坚硬，腹部胀满的症状也比大承气汤证轻，所以就去掉了软坚的芒硝，只用大黄、枳实、厚朴三味药，因此可以称为行气通下法。小承气汤中这三味药虽然与大承气汤相同，但是剂量都减少了，这就说明，小承气汤证的所有症状都比大承气汤证轻，所以方名有大、小之别。调胃承气汤的方名，不以大，小而论，而是称为“调胃”，就说明它的作用重点是在胃而不是大肠，通过清胃热，泻肠燥而保津液。因为证候以胃中燥热上一为主，所以方中不用燥烈的厚朴、枳实。方中用大黄、芒硝泄热软坚攻下，用甘草甘缓调中。从调胃承气汤的药物组成可以看出，它不用行气药，所以适应证．是燥、坚、实而无痞满。调胃承气汤最适用于热结旁流证，这是因为燥屎堵塞在大肠的上段，梗阻的部位高，接近于胃。用甘草的甘缓之性，使大黄、芒硝缓慢吸收，使它们的作用缓慢下行，在胃里停留的时间延长，逐渐地向下渗透，从而起到软坚散结，攻下泄热的作用。如果用厚朴、枳实降气，药物的作用很快就进入肠道，在胃与大肠上段停留的时间短，因而不仅不能攻下高部位的燥屎，反而容易耗伤津液。加入甘草，缓解了大黄、芒硝的急趋下行之性，使药物．逐渐地向下渗透，把燥屎浸泡变软，进而推动它排出来，所以称为缓下实热法。吴鞠通对此有非常精辟的分析，他在《温病条辨·中焦篇：》第7条说：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”他在本条的分注中又说：“热结旁流，非气之不通，不用枳朴，独取芒硝入阴．以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中懈结。不然，，结不下而水独行，徒使药性伤入也。吴又可用大承气汤者非是。”

(6)痰热阻肺，肠腑热结

【临床表现】潮热，便秘，痰涎壅滞，喘促不宁，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。

【证候分析】这个证候是肺与大肠这一对相表里的脏腑同病。它的形成往往是由于肺热壅盛，煎熬津液，把津液凝聚成痰，使痰热塞滞在肺，阻塞气机，而导致肺失宣降。肺与大肠相表里，肺气不降大肠腑气也就不能通降，腑气不通，大便就秘结不下，由于燥热消耗肠液，大肠的津液不足，进而就形成了燥屎。上焦的肺中有痰热阻滞，中焦的大肠中有燥屎内结，热痰与燥结都阻滞气机而使气机不通，烈痰与燥结就没有出路，从而就形成了恶性循环。潮热，是指日晡潮热，这是阳明燥结的特点。痰涎壅滞，呼吸时喉间有痰鸣声，说明肺中有痰。由于痰阻气机，肺失宣降，就上逆而致喘促不宁，呼吸急促。因为肺有热痰，所以见黄腻苔或黄滑腻，而不是像单纯肠燥热结证所见的黄燥苔。右手的寸脉候肺与大肠的病变，本证病在肺与大肠，而且是实热证，所以右手寸脉实大有力。

【治法】．化痰宣肺，通腑泄热。

【方药】宣白承气汤（《温病条辨》）生石膏五钱、生大黄三钱(9)杏仁粉二钱(6)瓜萎皮一钱五分(45)．水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。

【方解】方剂名称之所以称为“宣白承气汤”，是因为肺在五行中与白色相应，宣白，就是指化痰宣肺。承气，就是指通过通腑泄热以使津气相承。这个方剂的药物木多，但是它组成很严密，是从《伤寒论》的攻下法发展来的。《寒论》中只有三承气汤，这里演化出的宣白承气汤是《伤寒论》中所没有的，但是它也有承气汤的作用，所以仍然沿用了“承气汤”的方名。吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第17条分注中分析宣白承气汤的功用说：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐胃肠之结，此脏腑合治法也。”这就是说，因为有痰热阻肺，以致肺气闭塞不通，所以用杏仁降肺气；石膏清透肺热，两味药共同“宣肺气之痹”用大黄攻逐胃肠之内的燥屎。瓜蒌皮宽胸理气，清化热痰。原方中瓜蒌皮仅用一钱五分，有点轻，临床使用可以用一两(30)瓜萎皮这味药非常平和，对正气没有损伤，可以大量使用。方中用的是瓜萎皮，重在宣肺化痰，但是病人又有大便燥结，用全瓜蒌效果更好，皮与仁一起用，既能宣肺化痰，又能润肠通便，帮助大黄通下。方中的杏仁粉也有润肠通便的作用。宣白承气汤这个方剂从表面上看，是用石膏、杏仁、瓜蒌三味药清热化痰宣肺，用一味大黄通下腑实。实际上，杏仁、瓜萎也有辅助大黄通下的作用，用药虽少，但肺与大肠两相兼顾，可以说是药少而力专的方荆。本证是上有痰热阻肺，下有热结肠腑，相表里的脏腑同瘸。单纯化痰宣肺，则因腑实不能去而痰热也不能除，单纯通下，则因肺气不降而腑实也不能去，所以吴鞠通有“下之不通”之说。用宣白承气汤宣上与通下并施，宣肺气就可以“提壶揭盖”而使腑气通，大便下；通下腑实则气机畅而肺气宣，痰热除。所以吴鞠通称宣白承气汤为“脏腑合治法”。如果痰多难以排出，可以在方中加竹沥30，以增强清化热痰的功效。

(7)肺热下移，肠热下利

【临床表现】身热，咳嗽，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，舌苔黄，脉数。

【证候分析】这个证候是肺的气分热邪向下传递到大肠而形成的。因为肺与大肠经脉相通，手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，它们互为表里，关系非常密切，所以肺脏有热很容易下移到肠腑因为肺与大肠热盛，所以身热，而且热势较高。肺热下移到大肠，但是肺热并没有解除，所以仍然有肺气上逆的咳嗽症状。热邪下移到大肠之后，有两种趋势。一种趋势是。热邪逼迫津液外渗，汗从体表而出，导致大肠津亏而形成燥屎；另一种趋势是热邪逼迫津液下渗，汗从肠道而出，水液与粪便相混而下，所以出现下利。这两种情况由于津液的趋向不同，大便就出现了两种截然不同的变化。汗从表出则肠燥便秘，汗从肠出则下利便稀。应当说明的是，这里所说的“下利”，是指泄泻而不是痢疾。下利所见的大便色黄、热臭、肛门灼热都是肠热的征兆。肺与大肠热盛，所以舌苔黄，脉数。肠热下利证与肠腑热结证中出现的热结旁流要进行鉴别：热结旁流是指出大肠里有燥屎内结，热邪逼迫肠道出汗，水液从燥屎梗阻部位以下的肠道下渗，而见下利稀水，虽然气味恶臭，但从肛门排出的却是纯清水，不夹杂粪便，因为．肠道有燥屎堵塞，所以腹部按之硬痛。肠热下利证是热邪逼迫津液下渗，汗从肠道而出，水液与粪便相混而下，排出的是热臭的黄色稀便而不是稀水，也没有腹部硬痛的症状。

【治法】清热止利。

【方药】葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）葛根半斤(8)甘草二两(6)（炙）黄芩三两(8)黄连三两(8)上四味，以水八升，先煎葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

【方解】方中葛根甘辛平，既能解除手太阴肌表之邪而退热，又能升津液、升阳气而止下利。下利是水液下泻，用葛根的升提作用使津液、阳气上升而不下行，就能达到止利的目的。黄芩、黄连苦寒清热。黄芩入肺经与大肠经，既能清肺热，又能清大肠。黄连也入大肠经而清肠。这两味药同用，清肠热而止利的作用非常好。炙甘草甘缓和中，调和诸药，制约芩、连的燥性。葛根芩连汤是临床治疗肠热泄泻的常用方剂。

(8)痰热结胸

【临床表现】高热，面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，溲短，舌苔黄滑，脉洪渭。

【证候分析】这个证候的病变部位在胸脘。一般来说，是病人胸脘部素有痰饮，外感热邪入里之后，与痰饮互结于胸脘而形成痰热结胸之证。因为痰热邪气内结，但正气不衰，正气奋起驱邪，正邪相争激烈，所以出现高热口热邪鼓动气血上行，导致面部充血，所以病人面部红赤。渴欲凉饮，一方面是因为里热盛，欲饮凉水以解渴降温，更主要的原因是痰饮停滞胸脘，阻滞气机，导致气化的道路阻塞，水液不能正常敷布，津液不能上承，所以口渴而欲饮水，而饮水之后仍不能气化，所撕饮不解渴。饮水之后不能气化，水液必然停蓄于胃脘，胸脘部本有痰饮，再加水液停蓄不化，水满则外溢，所以得水则呕。由于痰热聚结在胸脘，阻滞气机，气血不通，所以胸下的胃脘部按之疼痛。气机阻滞则腑气不降，所以大便秘结不通。气化不利则水道不通，所以小便短少不利，苔黄主里热盛滑腻是内有痰饮的标志。热邪盛而正气不衰所以脉搏洪大有力，脉滑主痰饮内停。痰热结胸证要与白虎汤证相鉴别：这两个证候都是里实热证，都有高热面赤，渴欲凉饮，舌苔黄，脉洪的临床表现，二者多有类似之处。但是，白虎杨证是肺胃的无形热盛，胸脘部没有痰热互结，所以渴喜冷饮，饮入则舒，得水刁呕，舌苔黄燥而不滑腻，也没有按之胸下痛的感觉口痰热结胸证也要与承气裼证相鉴别：这两个证候虽然都有大便秘结，但承气汤证的便秘伴见腹满痛挂按，而不是胸下按之作痛，舌苔黄燥或焦燥，而不是黄滑苔，脉沉而有力，而脉是洪滑。

【治法】清热化痰，降气开结。

【方药】小陷胸加枳实汤（《温病条辨》）黄连二饯(6)瓜蒌_钱(9)枳实=饯6)半夏五钱（孔）急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

【方解】痰热结胸证的形成是痰饮与热邪互结在胸脘，痰饮为有形之邪丽热为无形之邪，所以治疗的关键在于化痰饮，痰去则热无所依附而易清。方畔半夏辛苦温，化痰降逆止呕。瓜蒌甘寒，宽胸理气化痰。黄连苦寒，清泄热邪。枳实苦辛寒，降气开结。四药配伍，清热化痰，降气开结而解除结聚于胸脘的痰热之邪。方中半夏的用量最大，是五钱，主要取其化痰降逆止呕作用。半夏配黄连是典型的辛开苦降法，用半夏的辛味化痰开结；用黄连的苦味降泄，使热邪下行。枳实苦辛而寒，降气开结，既有助于半夏的辛开，又有助于黄连的苦降，更增强了辛开苦降的作用。可以说，吴鞠通在《伤寒论》小陷胸汤的基础上又加一味枳实，疗效比原方的作用更强。

(9)肺热发疹

【临床表现】身热，皮肤发出红疹，咳嗽，胸闷，舌红苔薄黄，脉数。

【证候分析】这个证候是风温病中的肺热发疹性病变，它既可以见于卫营同病，也可以见于气营同病。因为它是由肺系的热邪影响到营分，而不是纯粹的营分证，所以列入气分证中。前面已经讲过，发疹的原因是风热邪气侵袭手太阴肺的卫分，同时又向里窜入营分而导致卫营同病。由于卫分有邪而致体表的气机不通畅，营分有热而逼迫血液行于表以向外散，卫有邪阻，营有热逼，就使血液瘀滞在皮肤表面的细小血络之中，使皮肤突起而形成细小的红色疹点。如果卫分的邪气进一步发展，进入气分，也可以出现气营同病的发疹。这是因为，气分有热邪壅滞，可以导致体表的气机不通畅，同时气分热邪也可以内窜入营。表气不通，营分的热邪又向外逼迫，血液也可以瘀滞在皮肤表面的细小血络而发疹身热，是邪气侵袭，正邪相争，功能亢奋所致。如果是卫营同病，则伴见微恶风寒；如果是气营同病，则但发热而不恶寒。所以在临床上．发疹的病人有的伴见微恶风寒，有的则不恶寒因为表气不通，肺气不宣，所以出现咳嗽、胸闷。因为热邪盛，所以舌红苔薄黄，脉数。这个阶段由于热邪初入营分，还没有严重地损伤营阴，所以舌红而不绛，脉数而不细。

【治法】清热宣肺，凉营透瘳。

【方药】银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方（《温病条辨》）一上即于前银翘散内去豆豉，加细生地四钱(12)大青叶三钱(9)丹皮三饯(9)元参加至一。两(30)

【方解】本证是肺系的卫分或气分热邪窜入营分而导致发疹，所以治疗首先要清透热邪而宣通肺气，同时再加凉营的药物以清透营分热邪。肺气宣，营热透，疹自然外发而病解。方中用银翘散宣肺透邪，不论是邪在卫分，还是在气分，这首方剂都可以用。它不仅可以清透卫分之邪，还可以清透气分之邪而宣肺。在银翘散中去豆豉，是因为邪已入营，要减少辛温的作用。实际上，豆豉非常平和，临床使用时不必去掉。因为邪已入营而导致发疹，所以要加入清．营的药物以清透营分热邪。方中生地甘寒，元参甘成寒，这两味药既能凉营，又能养阴，有很好的清营热，养营阴的作用。丹皮是辛寒药，因为它是辛味，所以它既凉营，又能使营分的热邪外透，同时还能活血，使瘀滞在皮肤表面血络中的血液消散而起到透疹的作用。大青叶既能清解气分热毒，又兼凉血清营。这个方剂可以用于发疹性病变的全过程。发疹初期，出现几个小疹点，但是不多，这意味着疹点要向外发，这时候用这个方剂可以使疹透发，疹点发幽则热邪有出路，可以随疹而解。疹点已经发出来了，还是用这个方剂宣透。透，就能使疹点出齐、消退。简要地说，疹点将发未发者，透之使发；已发者，透之使畅；已出齐者，透之使退。可以说，治发疹的病变自始至终要掌握一个“透”字，因为邪气是从表向里而来，治疗就应该使它从里向表而去，邪有出路，病证自解。临床上所见的疹点发出之后热退神清，咳嗽，胸闷症状消失，就是邪随疹出的表现。