2020版《中国2型糖尿病防治指南》重磅更新，降糖新药SGLT2抑制剂地位进一步提升
导语
11月26日，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》1于中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）期间重磅发布。新版指南在糖尿病诊断标准、药物治疗等多方面进行了较多更新。其中，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险、合并心衰的2型糖尿病患者，指南显著强调了创新药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的作用。
我国是糖尿病大国，然而在2型糖尿病防治方面，我国面临的严峻挑战不仅仅限于庞大的患病人数，同时还在于2型糖尿病相关并发症的管理，特别是心血管疾病。SGLT2抑制剂的出现打破了既往降糖治疗未能带来心血管获益的僵局，为2型糖尿病及其相关心血管并发症管理开启了新的篇章。而早在2019年，SGLT2抑制剂恩格列净便经过医保谈判被纳入国家医保药品目录，进一步拓展了该类药物在更广泛范患者中的应用，为更好的糖尿病管理带来了新的契机。
以下且从几项关键研究数据，探究SGLT2抑制剂恩格列净的临床价值，也从侧面印证SGLT2抑制剂能够得到新版指南重磅推荐的原因所在。
糖尿病患病率不断攀升SGLT2抑制剂受到各大指南青睐
新版指南指出，我国糖尿病患病率目前仍在持续增长。滕卫平教授团队最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率已高达11.2%2。我国成人糖尿病防控形势依然严峻。
在高血糖用药方面，新版指南进一步扩展了SGLT2抑制剂的临床使用范围，并提前了其应用时机。其中，对于合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂（A级证据）。对于合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂（A级证据）。
在临床路径方面指南建议，经过生活方式+二甲双胍干预之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。
图1 新版指南更新要点
实际上，在2019年底更新的《2020美国糖尿病学会指南》就已对SGLT2抑制剂给予了充分肯定，将其适用范围扩展至ASCVD高危患者，对于合并心肾疾病或高危患者，其使用条件不再受HbA1c是否达标限制，并强调了起始联合的重要性。而追根溯源来看，SGLT2抑制剂之所以能够得到各大指南的青睐，得益于诸如EMPA-REG OUTCOME研究在内的多项重磅临床研究的结果。
恩格列净安全有效降糖带来心血管风险降低等多方获益
SGLT2抑制剂作为一类创新口服降糖药物，具有不依赖胰岛素的独特降糖机制，主要通过减少肾小管对尿葡萄糖的重吸收而降低血糖，在此基础上，这一类药物还能减轻体重，减低血压。
2013年发表的一项研究显示3，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂恩格列净10 mg可进一步降低HbA1c0.74%。对于高基线HbA1c水平的患者，恩格列净单药治疗的HbA1c降幅达1.45%。在血压方面，初始血压≥130/80mmHg的患者，恩格列净治疗24周，收缩压相比安慰剂组平均降低4.6mmHg，并且使得更多的患者血压达标。除此外，恩格列净在减重降脂方面也积累了数据，如单药治疗较安慰剂降低体重2 kg、减少腰围达1.6 cm等。
2015年，EMPA-REG OUTCOME研究重磅公布4，SGLT2抑制剂恩格列净也因此成为全球首个经心血管结局研究证实具有心血管获益的口服降糖药。EMPA-REG OUTCOME研究证实，在标准治疗基础上，恩格列净可显著降低2型糖尿病合并CVD患者的主要心血管不良事件（3P-MACE，即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险达14%，同时显著降低心血管死亡风险达38%、全因死亡风险达32%、心衰住院风险达35%、肾病新发或恶化风险39%。此外，《循环》杂志发表的一项基于保险精算法的分析还显示，在不同年龄阶段，恩格列净可较安慰剂延长2型糖尿病患者的预期寿命1~4.5年。
图2 EMPA-REG OUTCOME研究主要结果
在安全性方面，全球超过700万人的用药经验表明，恩格列净具有良好的长期安全性，包括低血糖风险低，肾脏安全性好，不增加尿路/生殖器感染及骨折、下肢截肢、糖尿病酮症酸中毒和血容量不足等风险。
临床优势明显恩格列净获指南、权威奖项及医保认可
作为在我国上市的SGLT-2抑制剂之一，恩格列净基于确证的临床价值，得到了全球80多部指南与共识的推荐。除了在2020ADA指南中受到关注外，在2019年8月欧洲心脏病学会（ESC）与EASD联合发布的《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》5中，SGLT2抑制剂已成为2型糖尿病合并CVD或高危/极高危患者的一线降糖治疗选择，同时该指南在SGLT2抑制剂中唯一推荐恩格列净以降低糖尿病合并CVD患者的死亡风险。
图3 2019年ESC/EASD指南更新
恩格列净的临床价值在临床实践中也得到了认可，自2017年起，恩格列净即成为全球处方量最多的SGLT2抑制剂。值得特别提到的是，2018年，恩格列净还得到了制药研究与创新领域的诺贝尔奖——国际盖伦奖的垂青，荣获了“国际盖伦奖”-最佳药品奖。
图4 恩格列净荣获“国际盖伦奖”-最佳药品奖
在2019年国家医保药品目录谈判中，恩格列净以“全球最低价格”成功进入我国医保药品目录，日治疗费用低于4.3元，进一步惠及我国广大的2型糖尿病患者。
小结
我国2型糖尿病的优化管理迫在眉睫，新版指南的发布必将为指导临床工作、优化糖尿病诊疗策略、促进糖尿病防治与管理起到积极推动作用。恩格列净等创新药物的研发为临床更好地管理患者，降低其心血管风险提供了利器。
基于恩格列净在2型糖尿病管理中突出的临床价值，我国医保药品目录已将其纳入，如果紧接着能将其纳入国家基本药品目录，无疑将以更广的可及性，让基层医生手中握有更强的“武器”，让广大基层患者也享受到这一创新药物带来的红利。期待其能够早日进入国家基本药品目录，惠及更多患者。
参考文献：
1、《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》
2、BMJ 2020,369: m997
3、Lancet Diabetes Endocrinol 2013,1(3):208
4、N Engl Med 2015, 373(22):2117
5、Francesco,et al.European Heart Journal (2019) 00, 1-69
审批号：MPR-CN-101034