【名医话临床】从三焦辨证治疗汗出异常
何焕荣从三焦辨治汗症经验撷菁
苏州市中医医院 郭颖
汗症是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理开合不利而引起汗液外泄的病症。根据汗出的表现，一般可分为自汗、盗汗、绝汗、战汗、黄汗等。历代医家对于汗症的辨证论治亦多从汗症临床常见病症着手，如自汗多因营卫不和，脾胃气虚，盗汗多因阴虚火旺，心血不足。而明代张景岳著《景岳全书》中提及“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”，故亦有阳虚盗汗，阴虚自汗之说，更增加了汗症病机的复杂性。就自汗与盗汗二症来讲，有的单见其一，有的二者并见；有的全身出汗；有的仅见头汗出或半身出汗，加之汗症临床纯实证或纯虚证较少见，多是虚实夹杂。故汗症病机错综复杂，辨治难度较大，临床掌握不易。
《灵枢●营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，据此生理特点，吴门医派代表医家，清代吴鞠通提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的三焦辨治总则。姑苏吴门医学流派形成至今，其思想精髓博大精深，悠久精湛，世代医家多有延续和发扬。何焕荣教授是江苏省名老中医，省中医药学会肺系专业委员会名誉主任委员，享受国务院政府特殊津贴。何老悬壶桑梓50余载，医术精湛，学验俱丰。何教授根据吴门医派辨治理论，独出心裁，从三焦辨治汗症每获疗效。笔者有幸师承门诊学习，整理何老从三焦辨治汗症经验，撷而录之，以飨同道。
1、上焦汗症，治宜顾护心肺，调和营卫
《素问●宣明五气论》“五脏化液，心为汗”，提出汗为心之液的生理基础。病发于上焦心肺，而以上半身汗出多，头面汗出，甚至兼见气喘乏力，动辄汗出为主症者，皆视为上焦汗症。心肺同属上焦，而心肺又与营卫关系密切，如《难经●三十二难》云：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，营周于外。”而《灵枢●营卫生会》云：“……清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”《灵枢●邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于分肉四末皮肤之间而不休者也”，进一步阐述了营卫分布及生理作用。故上焦汗症当以顾护心肺，调和营卫为旨。用药宜轻补、宜调达，非轻不举。方选玉屏风散合桂枝汤加味，其方药组成：生黄芪、白术、防风、太子参、天麦冬、五味子、浮小麦、糯稻根须、川桂枝、赤白芍、酸枣仁、生甘草等。方中黄芪用生品，更增益气固表止汗之功；白术健脾以资汗源，助黄芪固表实卫；防风走表而善祛风、御风，使补中有散，补而不滞。方中寓有生脉饮之意，太子参益气生津，天冬、麦冬养阴生津，五味子敛肺止汗。以上诸药共奏益气生津、固表止汗之功。桂枝辛温卫阳，白芍酸寒敛汗，赤芍活血和营，三药配伍调和营卫。方中弃益气健脾之大枣，改用酸枣仁以养血安神、清心除烦；而“小麦为肝之谷，而善养心气”（清●尤怡《金匮要略心典》），善治心阴亏损，肝气失和之脏燥；与酸枣合用，正合甘麦大枣汤柔肝养心、和中缓急之意。加用糯稻根须更增固表止汗、益胃生津之功。若伴有心血亏虚，心神失养，失眠早醒者，可加茯神养心安神；若情绪烦躁，心悸汗出，失眠者，加柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，交通心肾，调和阴阳；若汗出较甚者，加瘪桃干、五倍子、山萸肉，加强生津止汗之力；若阴虚肺热咽干者，可去太子参，加南北沙参、玄参以养阴清热利咽。
案1 尤某，女，35岁。2009年12月3日诊。
自汗乏力3月余。始于工作劳碌，平素项背强几几，易伤风感冒，早醒心悸，纳食可，月经正常。既往哮喘病史，最近未发。舌苔薄白，脉细。
证属肺卫不固，心营不守，营卫失和。
治以益气实卫，养血和营，调和营卫。
方用玉屏风散合桂枝汤加味。处方：
生黄芪30g，白术10g，防风10g，淮小麦30g，炙甘草5g，五味子5g，龙齿30g，川桂枝5g，赤白芍（各）10g，瘪桃干10g，五味子5g，糯稻根须30g，生龙骨30g，茯苓神（各）15g。常法煎服。
二诊：服药半月，背冷、汗出明显改善，余有早醒心悸，守法加黄连3g、酸枣仁10g、当归10g。继服半月。
三诊：诸症安，纳眠便调。效不更方，守法巩固，继服30剂。随诊未发，且换季时哮喘未作。
按：患者年轻女性，素有哮喘肺疾，先天禀赋不足，而见位居阳位之项背畏寒怕冷，表虚而易外感；每于劳作诱发，肺失治节，肺卫不固，营卫失和，腠理失密，开合失司，心液外泄，自汗而出；卫外不固，营阴不得内守，而见早醒心悸。首诊选用玉屏风散合桂枝汤加味，效果显著，但因劳伤心营，汗源匮乏，故二诊加酸枣、当归以养营阴，配合少许黄连，清心除烦。方证相合，见效明显，可见病机分析之重要，方药加减之精妙。
2、中焦汗症，治以调理脾胃，清热燥湿
病入中焦脾胃而以多汗为主症者，皆属于中焦汗症，可因胃肠积热，迫津外泄，或湿热熏蒸，腠理开泄而自汗出；上蒸头面，但头汗出；旁达四末，手足汗出；蕴于肝胆，黄汗外溢；湿热蕴久，灼伤阴血，阴虚盗汗。结合脾主升而喜燥恶湿，胃主降而喜湿恶燥的生理功能特点，中焦汗症当以调理脾胃，清热燥湿为意。用药宜清燥，宜条畅，非平不安。方用黄连温胆汤加减，其方药组成：黄连、黄芩、黄柏、青陈皮、制半夏、竹茹、茯苓神等。方中黄芩清上焦肺火，黄连泻中焦胃火，黄柏清下焦相火，二陈燥湿和胃，竹茹清热化痰除烦。以上诸药共助清热燥湿、和中止汗之效。脾胃为中焦气机之枢纽，气机不利，或上或下，临床多有变证。若湿浊不显，而三焦炽热，邪火妄行者，可去半夏、陈皮，加栀子，变为黄连解毒汤，清泻中焦火热为主，兼以通泻三焦之火，导热于膀胱而下；若兼有上焦心火亢盛者，前胸颈前汗出多，加酸枣仁变方为黄连清心饮，兼以清心除烦；若兼有下焦相火妄动者，则加当归、生黄芪、生熟地，变方为当归六黄汤以滋肾阴、泻伏火、清热坚阴，治阴虚火旺之盗汗。胃热口臭者加白薇，泄阳明胃热，透邪外出；阴虚而实火轻者，去黄连、黄芩，加知母。兼有瘰疬结核者，投猫爪草散结消肿；兼有劳热咯血者，加功劳叶清虚热、益肝肾。
案2 周某，男，31岁。2009年1月23日诊。
多汗3年余。自汗明显，不分季节，入冬以来仍多汗，烟酒后加重，口苦口黏，熬夜甚，难入睡，少眠乏力，盗汗湿衣被，大便正常，舌苔黄腻，脉数。嗜烟2包/d。近期体检：尿酸偏高，甘油三酯偏高，血压血糖正常。
辨证属中焦湿热，津液外泄。
治以清热燥湿，坚阴止汗。
方用黄连温胆汤合当归六黄汤加减。处方：
黄连3g，黄芩10g，黄柏10g，制半夏10g，陈皮5g，竹茹10g，茯苓30g，酸枣仁10g，当归10g，生黄芪30g，生熟地（各）15g，炙甘草5g。常法煎服。
二诊：服药半月后，多汗较前有所改善，舌苔黄腻同前，守方加黑山栀10g、白薇10g、淮小麦30g、生米仁30g、生山楂30g。继服半个月。
三诊：多汗情况明显好转，配合生活习惯改善，戒烟限酒，诸症已去，腻苔已化，脉来平和。守方去山栀，加山药30g、白芍15g，继服1月余巩固，复诊再无多汗。
按：患者青年男性，饮食不节，肥甘厚腻，损伤脾胃，中焦失运，湿浊中阻，蕴久化热，嗜好烟酒，加重湿热，逼津外泄而自汗；脾胃湿热，痼疾日久，灼伤真阴，阴亏不能上济心火，心火亢盛，同时阴亏而虚火伏藏阴分，两阳相加，迫使阴液失守而盗汗。首诊用黄连温胆汤合当归六黄汤加减，三黄苦寒直折，扶阴抑阳，清热力强；二陈苦燥燥湿力著，但因患者湿热蕴久，苔腻难化，又恐苦燥苦寒之品日久而伤阴，故复诊加用健脾消食、敛阴止汗之品，以滋汗源而邪祛不伤正。
3、下焦汗症，治以补益肝肾，培元固本
肝肾同属下焦，《素问●阴阳应象大论》云：“……肾生骨髓，髓生肝……”，指出肝肾母子关系，而肝藏血，肾藏精，精血同生而相互滋养，肝和肾均内寄相火，相火根源于命门，故肝肾同源，肝肾同治。凡见多汗，尤以下半身多汗兼有肝肾症候者，皆属于下焦汗症。或临床多产，失血过多，气随血耗，亡血失精，阴血亏虚，虚火内炽，迫液外泄；或房劳不节，耗伤真阴，阴虚血热，津液外泄；或禀赋素弱，早衰之体，劳倦过度，损伤真元，相火妄动，津液被扰，不能自藏，外泄作汗；或耗伤肾阴，阴损及阳，阴阳俱损，正气耗伤，化源不足，不能敛阴，汗液妄行。亦有久病入络，肝络失和，疏泄失职，日久成瘀，血府不通，脉道不利，而无汗者。故下焦汗症当以补肝肾、益精血、平补阴阳，或活血化瘀、行气通脉，用药宜温补，宜通利，非重不沉。前者方用二仙汤合右归丸加减，其方药组成：仙灵脾、仙茅、生熟地、山药、山萸肉、女贞子、枸杞子、菟丝子、杜仲、当归、川芎、赤白芍、炙甘草等，方中二仙温肾阳，补肾精，生熟地滋阴补肾生精，配以山药、山萸肉补肝养脾益精，寓阴生则阳长之意。杜仲补肝肾，强筋骨，当归养血和血，调理冲任。全方体现阴中求阳，阳中求阴的辨治理论特点。而后者方用血府逐瘀汤加味而来，其方药组成：桃仁、红花、当归、生地黄、片姜黄、牛膝、川芎、赤芍、枳壳、柴胡等。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀、破血行滞；生地、当归滋阴养血、清热活血；片姜黄破血行气，祛风疗痹，与枳壳相配，一重破气，一重破血；川牛膝通经活血，与枳壳相配，加强引血下行之力；柴胡配枳壳，一升一降，调畅气机，理气行滞，使气行则血行。何老使用中药药对之精炼，可见一斑。若痹痛日久者，配以乌梢蛇、威灵仙，祛风通络；若血热瘀滞，内伏阴分者，加二丹（丹参、丹皮），凉血活血，清透泄热。
案3 邓某，女，44岁。2009年11月15日诊。
多汗潮热7月余。去年至今，月事两次，多梦早醒，腰酸乏力，心悸易躁，育一儿体健，曾人流四次，纳便正常，舌苔薄白，脉细弦。白带检查无异常。
辨证属肾虚精亏，阴阳俱损。
治拟温肾调经，填精益肾，调摄阴阳。
方用二仙汤合右归丸加减。处方：
仙灵脾15g，仙茅15g，生熟地（各）15g，山药10g，山萸肉10g，女贞子10g，枸杞子10g，菟丝子15g，川断10g，杜仲10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，五味子5g，淮小麦30g，炙甘草5g。常法煎服。
二诊：服药半月后诸症平稳，出汗减少，烘热减轻，上方加肉桂（后下）6g、熟黄精30g，续服14剂。
三诊：多汗潮热情况改善明显，余症已去，守法投以膏方调理，随访复诊，诸症已愈。
按：患者中年女性，实为操劳之体，早衰之证，脏躁之候；早年人流过多，胞宫虚耗，冲任内伤，肾虚精亏，阴阳失调，首诊投予二仙汤合右归丸加减，温补元阳，兼顾元阴。方证契合，诸症渐愈。何老常嘱“膀胱化气填官桂”，复诊以肉桂温阳化气，并加以滋肾力著之黄精，以资肾精肾源。此方更是何老冬令进补之膏滋药精髓所在。
4、结语
本文记述了何焕荣教授从三焦辨证治疗汗症的经验，有别于从临床表现特点为出发点的传统辨治规律，此文阐述的何教授辨治思路，从病位病机出发，条理清晰，层次分明，规律具有代表性，更易掌握学习，笔者亲见何教授以三焦辨治本病确有疗效和优势，不仅为本病的中医药治疗提供新思路，也进一步发扬吴门医派的学术思想和精神，有着重要的理论与实践意义。
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资料来源：江苏中医药，2016年总第48卷第4期