胡希恕伤寒论学习笔记——124

124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭（熬） 虻虫各三十个（去翅足，熬） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒洗）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。

病家得太阳病已经六七天了，按照常规而言，应该变成里证了，但是这个时候在表的症状依然存在，摸摸脉呢，是沉微的，这个时候病家没有出现结胸病症，但是会有狂躁不安的精神问题，这就在于血与热瘀结在下焦了，病家的下腹部会是硬满的，如果小便通畅，这时候攻下瘀血，身体才能痊愈，出现这些情况的原因在于病家原本就有瘀血，恰巧又得了太阳病，瘀血与热相互结合了，治疗的话需要采用抵当汤。

这里面牵扯到有两个小知识，先给大家分享一下：

第一个，病家如果出现脉沉小有力，这时候大部分会是结胸病，也就是邪气瘀积在了心胸部位，这种邪气主要是湿与热，病家感觉心胸胀满疼痛的非常厉害，后面我们学习到太阳病下篇，也就是128条到138条的时候我们再详细分享。本条当中的“脉微而沉，反不结胸”，就是为了说明这位病家不是结胸病，但是脉象跟结胸病的脉是很类似的，都是沉小但是力量非常足。

第二个，病家如果出现下腹部胀满甚至疼痛，有两种可能的原因，一种是下焦有水湿，这个时候小便是不通畅、量少、次数少，甚至是排不出去的；第二种是下焦有瘀血，瘀血的话小便基本是正常的。本条存在下腹部硬满，同时“小便自利”，也就是小便正常，因此就排除了水湿，所以就确定这肯定是瘀血为患了。

这一条实际是说病家原本就有瘀血，平时身体状态还可以，正气能够把瘀血压制住，所以没有表现出病症，后来又新得了太阳病，正气有一部分去体表抗邪外出，所以内里正气不足，瘀血病就开始体现出来了，这时候病家的表现是：轻微的发热、脉沉小有力、精神狂躁不安、下腹部硬满甚至疼痛，这时候就确定是瘀血导致的了，治疗上采用抵当汤。

前面我们也学习过一首治疗瘀血的处方，那就是桃核承气汤（详情见106条），这两首处方有相似的地方，都有精神异常，也都有下腹部的不舒服，但也存在不同：桃核承气汤证精神异常较轻，只是如狂，而抵当汤证是典型的发狂，狂躁不安了；桃核承气汤证下腹部是急结的，也就是拘急，而到了抵当汤证则完全是硬满的了；桃核承气汤证的火热是比较重的，同时有可能自我痊愈，而抵当汤证是不可能自愈的，只能通过药物治疗。

抵当汤的药物功效比较峻猛，对于比较严重的瘀血，有很好的治疗效果。前段时间我一直在治疗一位多囊卵巢综合症的病家，夫妻二人备孕好长时间了，一直不成功，通过脉证合参，我发现她就是严重的瘀血，因此就一直采用抵当汤来加减治疗，经过一段时间的治疗，在我刚开始骑行不久，她就跟我反馈已经成功怀孕了，现在就安心养胎了。临床上我们在开抵当汤的时候要注意一点，这首处方腥味比较重，我们可以配合1—2克的甜叶菊来改善味道，有利于病家服用。

抵当汤的常用剂量：水蛭6克 虻虫6克 桃仁6克 酒大黄9克，五碗水泡40分钟，熬剩下三碗，分三次温服。

最后再补充一个知识点——配伍不同，药物起到的功效就是不一样的。就像是本方当中的大黄，跟水蛭、虻虫、桃仁配合在一起，就是活血祛瘀的，如果跟厚朴、枳实配合在一起，那就是攻下燥矢的，所以临床上我们不能单纯的看某一味药的功效，而要以处方的形式也就是整体的形式来看待。

——【归去来兮 京藏骑行】途中，20210731，湖南沅江