第二节 咳嗽与咳痰

咳嗽是一种反射性防御动作,通过咳嗽可将呼吸道内分泌物或异物排出体外。剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血,甚至诱发自发性气胸因此,频繁的咳嗽如果影响工作与休息,则属于病理现象。咳痰是借助于咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出体外的现象。

病因

　　1.呼吸道疾病从鼻咽部到小支气管,任何部位的黏膜受到刺激时均可引起咳嗽,以喉部勺状间隙和气管分叉处的黏膜对刺激最为敏感。呼吸道各部位(如咽喉、气管、支气管和肺泡)的异物、炎症、肿瘤、出血以及刺激性气体等均为常见的致病因素。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
　　2.胸膜疾病各种病因引起的胸膜炎或胸膜受刺激(如气胸、胸腔穿刺)时均可引起咳嗽。             3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起的肺淤血与肺水肿,因肺泡及支气管内有浆液性漏出物,刺激支气管黏膜均可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时,也可出现咳嗽。

　　4.中枢神经因素从大脑皮层发出冲动传至延髓咳嗽中枢可发生咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。人们还可表现为随意性咳嗽或抑制咳嗽。

发生机制
    咳嗽是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的。刺激首先作用于呼吸道黏膜上的感受器,冲动经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢,传出冲动经喉下神经膈神经和脊神经分别传导到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽动作的全过程包括:快速短促的深吸气,声门突然关闭,呼吸肌强烈收缩,肺内气体喷射冲出狭窄的声门裂隙而发生咳嗽动作与声响,同时将呼吸道的分泌物与异物排出体外。正常情况下呼吸道内的黏液腺只分泌少量黏液,呼吸道黏膜保持湿润。当各种致病因素使咽、喉、气管、支气管及肺发生炎症时,造成呼吸道黏膜充血、水肿、黏液腺肥大,分泌物增多,毛细血管的通透性增高,浆液大量渗出,黏液、渗出物(含红细胞、白细胞、巨嗜细胞、纤维蛋白等)与进入呼吸道的尘埃及某些组织的坏死产物一起混合成为痰液。当呼吸道感染和肺寄生虫病时,痰中可检出病原体,如病毒、细菌、支原体、阿米巴原虫或某些寄生虫卵

临床表现

1.咳嗽的性质  咳嗽时无痰或痰量少成为干性咳嗽，常见于急性咽喉炎，胸膜炎、急性支气管炎和肺结核的初期。咳嗽时伴有痰液咳出称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张肺脓肿及慢性空洞型肺结核等
   2.咳嗽的时间与节律①突然发作性咳嗽:多由于刺激性气体所致的上呼吸道炎症及气管、支气管异物引起,亦可见于百日咳;②长期慢性咳嗽:多伴有咳痰,可见于慢性支气管炎、支气管扩张肺脓肿、慢性空洞型肺结核等;③夜间咳嗽:常见于各种原因导致的左心衰竭。主要与夜间迷走神经兴奋性增高和平卧位时肺淤血加重有关。
   3.咳嗽的音色是指咳嗽声音的特征,对疾病的诊断有一定的提示意义。①声音嘶哑性咳嗽:多见于声带发炎、喉炎、喉结核、喉癌及喉返神经受压;②金属音咳嗽:多见于纵隔肿瘤、主动脉瘤及支气管癌压迫气管所致;③鸡鸣样咳嗽表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声,多见于百日咳、喉部疾患或气管受压;④无声(或无力)咳嗽多见于声带麻痹及极度衰竭的病人。
   4.痰的性状和量痰的性质可分为黏液痰、浆液痰、黏液脓性痰及血性痰。急性呼吸道感染多为黏液痰,且痰的量较少;支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多且为脓性,静可出现分层现象,上层为泡沫,中层为浆液或黏液脓性痰,下层为坏死组织;呼吸道化脓性感染咳黄脓痰多;铜绿假单胞菌感染可见草绿色痰;肺炎球菌肺炎典型表现为铁锈色痰;阿米巴肺脓肿可见红褐色痰;肺水肿的特征是咳大量粉红色泡沫痰;厌氧菌感染时痰有恶臭味。

伴随症状
   1.咳嗽伴发热常见于呼吸道和肺部有感染,如肺脓肿、肺结核、支气管扩张并感染等
   2.咳嗽伴胸痛及呼吸困难常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。
   3.咳嗽伴哮喘常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、喘息性支气管炎等。
   4.咳嗽伴紫绀常见于重症的心肺疾患,如自发性气胸、肺源性心脏病等。
   5.咳嗽伴杵状指及咯血常见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌等。

问诊要点
   1.着重注意咳嗽出现的时间、规律、持续时间、性质、音色及伴随症状。
   2.有咳痰者要详细询问痰的性状如痰的量、性质、颜色、气味、黏稠度、与体位关系等。
   3.注意病人的年龄、职业,有无粉尘与有害气体长期吸史、有无大量吸烟史有无心肺病史。