【每周一例】112期讨论实录-瞒天过海的肺部团片影

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王秀仙：左肺下叶外基底段可见不规则肿块，有分叶毛刺，部分边缘膨隆，部分边缘平直呈L形，密度不均，内可见空泡及强化血管影，胸膜下脂肪间隙清晰，部分糊墙，左侧胸腔少量积液，考虑结核？隐球？鉴别腺癌。

张延军：左肺下叶后基底段软组织影，宽基贴于纵隔面，边缘平直，内有小空洞及扩张的支气管，后者支气管呈现节段性狭窄，扩张，增强扫描呈轻度强化，近段见肺动脉进入，中年女性，半月咳嗽咳痰，咳血病史，考虑炎性，结核?隐球菌?。建议穿刺活检。

必有路：中老年患者，咳嗽咳痰伴血丝半个月，抗炎治疗症状有所缓解

既往史：哮喘

血象：炎性指标不高，缺血沉，PCT以及肿瘤指标

影像：左肺下叶外基底段团片病灶，边界清，节段性透亮度增高，内部空洞，内壁不光滑，边缘刀切，病灶低强化，血管穿行不连续，少许胸水。

诊断：肉芽肿炎，曲霉菌/奴卡/结核

鉴别：肠源型腺癌

宇宙星空：左肺下叶占位性病变，形态不规则偏软，局部膨隆，部分边缘平直，近端支气管阻断，其内可见空泡征，轻度不均强化，局部胸膜栽赃，支持恶性，考虑浸润性腺癌，鉴别炎性病变。

蔡磊：女性，50岁。患者自述半月前反复咳嗽、咳痰伴痰中带血就诊，抗感染治疗后症状缓解。左肺下叶近胸膜面不规则肿块影，支气管进入肿块后变窄。肿块内部见线管状透亮区，扩张的支气管？边缘膨隆、刀切、浅分叶、糊墙，内部呈轻度偏中度强化，较均匀一致。左侧少量胸腔积液。考虑COP，建议穿刺。鉴别淋巴瘤、PC。

时建文：左肺下叶外基底段团片病灶，边界清，节段性透亮度增高，内部空洞，内壁不光滑，边缘刀切，病灶低强化，少许胸水。隐球菌？结核？努卡？

一切∮随缘：左肺下叶实变影，内部可见不规则假性空洞影，边缘平直、分叶，部分收缩，部分彭隆，边界清楚，近端支气管似有堵塞，远端与胸膜相连，平扫密度尚均匀，增强扫描可见血管走行空洞壁，局部膈肌线中断，似有侵犯，临床:无发热，病史四个月，考虑恶性:肺腺癌，鉴别OP，隐球菌。

丽：老年女性，咳嗽半月，左肺下叶胸膜下片状高密度影，与胸膜相贴，部分胸膜下脂肪间隙消失，内可见空洞，增强后不均匀强化，血管走形自然，伴左侧少许胸水，抗炎治疗后症状好转，化验白细胞不高，考虑恶性，腺癌可能大，鉴别炎性病变。

红星：女性50岁。咳嗽咳痰痰中带血。

影像学检查：左肺下叶胸膜下结节影，边界不规则，凹陷及平直收缩，有尖角征，内部见空洞影，空洞外部见分叶征，内壁凹凸不平，空洞壁厚薄不一。局部与胸膜分界不清，局部侵犯，增强不均匀强化，延迟期强化幅度大。周围见肺气肿改变。

感觉恶性征象大于良性征象。

倾向于恶性结节，考虑腺癌>鳞癌。

鉴别诊断：炎性机化性肺炎、隐球菌感染。

许慧良：中年女性患者，体检发现左肺下叶占位半月，白细胞及中性粒细胞不高，胸部CT：左肺下叶胸膜下斑片实变密度影，边界清楚，有分叶，无毛刺及磨玻璃晕，部分层面平直，内部见不规则空洞，内壁毛糙似乎有壁结节，不均匀轻度强化，考虑恶性，鳞癌可能。鉴别隐球菌，结核

流心明智：女，50岁，咳嗽、痰中带血半月。胸部CT：左下叶胸膜下不规则实性团片影，分叶，边缘GGO似清不清，L形凹陷，病灶中央不规则囊泡，实性病灶内有低密度间隙，血管增粗进入，增强不均匀轻中度强化。考虑：粘液腺Ca？鉴别PC。

宇宙：左肺下叶后外基底段胸膜下不规则肿块，边界清，形态不规整，其内支气管扩张及空洞，轻度不均匀强化，胸膜栽脏，考虑恶性，淋巴瘤，腺癌。

若晗：左下肺病灶，边缘松、软小毛剌，支气管穿形，可见有扭曲，管腔内凹凸不平，首先考虑TB，但增强后整个病灶呈不均一，故需鉴别腺癌。

衡妈：支持浸润性腺癌。女，50岁，咳嗽，痰中带血。左下肺实变影，有分叶，病灶内可见扩张支气管，远端堵塞感。增强不均匀轻中度强化。

安吉木子何方李：女性，50岁。咳嗽咳痰并且痰中带血丝。右下肺病灶肺窗和纵膈窗差不多大小。有分叶，枫叶征，有空洞，支气管充气枕，轻度强化，首先考虑腺癌。鉴别隐球菌感染。

看图说话：左肺下叶肿块，边界清楚，有分叶，见不规则空洞，内壁毛糙似乎有壁结节，不均匀轻度强化，考虑恶性，腺癌，鉴别隐球菌，结核。

小兜：女性，50岁，半月前咳嗽咳痰伴痰中带血，抗感染治疗后症状好转。CT示左肺下叶胸膜下不规则占位，边界尚清，内部可见小空洞及支气管扩张，边缘可见支气管穿行，增强轻度不均匀强化，血管穿行变细不连续，考虑肉芽肿性病变，结核或隐球可能，鉴别腺癌。

赵山河：女，50岁，咳嗽、痰中带血半月。胸部CT：左下叶胸膜下不规则实性团片影伴分叶，病灶中央不规则囊泡，实性病灶内有低密度间隙，血管增粗进入，增强不均匀轻中度强化。首先考虑腺癌，鉴别隐球菌。

采莲：中年女性，查体发现，左下肺外基底段团块影，边缘平直为主，内有低密度区及空洞？轻度强化。感觉首选考虑炎性病灶，鉴别腺癌？

雪狐7305：中老年女性，咳嗽，痰中带血半月，白细胞和中性粒细胞不高，左下肺外基底段病变，边界较为清楚，有空洞和坏死，强化不明显，考虑炎性病变可能性大，结核？鉴别粘液腺癌。

南边影像分析

*患者50岁，女性，啥都可以的年纪。附近小点状钙化。

*边缘平直为主，有部分区域膨隆

* 糊墙，部分区域欠清

* 假空洞

*有间隔

* 密度、强化偏低；

空洞内壁未见强化环；近端支气管显示欠佳

病例结果

回顾性分析

影像与临床：

1.中年女性，咳嗽咳痰伴痰血半月余。否认糖尿病等基础疾病。

实验室检查不支持明显炎性病变。

2.左肺下叶外基底段实性密度团片影，不规则紧贴肋膈角，边界较清楚，平直为主，部分膨隆，未见磨玻璃晕，未见典型分叶毛刺、胸膜凹陷或壁层胸膜侵入。未显示与支气管关系。未见卫星病灶。

3.病灶密度较均匀，不均匀轻度强化，病灶中央见不规则空腔影，未见壁结节及液平，内壁欠光整，隐约显示脊状突起。

4.未见肺门淋巴结肿大。

5.同侧胸腔少量积液。

综合分析：

1.肺周边团片影，质地较软，边缘平直为主，缺乏占位效应，强化不显著，大致符合肺段解剖结构等，首先应当想到的是化脓性感染性病变，如肺炎克雷伯杆菌等感染。

不支持细菌感染的地方有：

1）临床咳嗽伴痰血，感染证据不足。

2）病灶空腔既缺乏液平面，也未显示强化环，内壁脊状突起亦匪夷所思。

3）病灶密度偏低，没有新旧不等，缺乏卫星灶等，较少结核感染影像学特征。

2.病灶出现空洞及胸水等罕见于MAIT淋巴瘤。

3.病灶贴近胸壁但未见胸膜外侵入，加之无吸烟史女性患者，肺鳞癌可能性不大。

4.回顾性分析，本例孤立实性密度病灶，质地较软，中央液性或坏死排出并呈异样空腔，强化不显著等等，恰恰是可以符合粘液腺癌的！

尽管临床实践中我们也许很难首次影像学检查将其作为第一诊断。

编辑：张  慧

审核:徐晓