陈刚大夫讲糖：杂谈这类不新的“新药”---DPP—4抑制剂
2017年2月21日，人社部公布了2017年版国家医保用药目录，DPP-4抑制剂的“五位格格”全部入围，备受瞩目！
2017年9月，北京糖友已经可以“部分自付”的享用这类降糖药物了。
她的由来------
早在1964年，Elriak等发现，在保持血糖水平一致的情况下，口服葡萄糖刺激的胰岛素分泌量要多于静脉输入葡萄糖刺激的胰岛素分泌量，这说明在葡萄糖刺激胰岛素分泌之外，还有一种物质是通过肠道途径而发挥促胰岛素分泌作用的，并称之为“肠促胰素效应”。根据实验推测，餐后所释放出来的胰岛素，至少有一半要归结于这种“肠促胰素效应”。而2型糖尿病患者的这种肠促胰素效应大大弱于正常人的水平。
什么原因呢？
到90年代，大量证据证实的GLP-1和GIP是最重要的肠促胰素，由于GIP在2型糖尿病患者中的作用不明确，因此GLP-1成为研究热点。
正常人进餐后血液中GLP-1的含量迅速上升，但在体内多肽酶的作用下，很快被降解失活。其中最主要的就是二肽基肽酶-4（DPP-4），而且2型糖尿病患者中该酶活性普遍增高，活性的GLP-1浓度不足。
如何提升GLP-1效应？
于是，就诞生了一系列新药：
1、GLP-1类似物或受体激动剂----目的就是提高GLP-1的促泌作用；
2、DPP-4抑制剂----抑制人体的DPP-4酶，从而减慢GLP-1的降解；
我要和大家谈的就是这一类药：DPP-4抑制剂
被FDA批准的这一类药物，目前一共是5个，分别是：西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀。并均在中国上市。因其名称均有一个“格”字，所以被业内戏称谓“五位格格”。
这类药物刚刚进入中国医保，在很多病人眼中算是“新药”啦。但是，西格列汀早在2006年10月就被美国FDA批准上市，最后一位“格格”----利格列汀也于2011年5月获FDA批准上市。新药上市要求必须经过安全性的研究，所以，取得了非常多的循证证据。
（这张图是想让您看的）
DPP-4抑制剂与二甲双胍的联合，对比磺脲类与二甲双胍的联合：
1、降糖疗效相当；DPP-4抑制剂的降糖化血红蛋白幅度与基线水平有一定关系，基线HbA1c水平越高时，DPP-4抑制剂的降糖幅度更明显；
2、体重获益要明显优于磺脲类促泌剂；
3、低血糖风险相比磺脲类更低；
从上面这个层面来看，安全性一直备受“争议”的磺脲类促泌剂，其二线降糖药物的地位有可能被DPP-4抑制剂所撼动。
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让我们再看看由著名糖尿病大咖邹大进教授执笔书写的“DPP-4抑制剂降糖外的作用”：（《糖尿病并发症防治》--2015年第一版）
GLP-1受体在胰岛细胞、胃肠、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪组织等均有表达，GLP-1可通过与其受体结合发挥作用。此外，DPP-4还存在多种其他底物，这些物质也可以发挥各自的降糖外效应。可涵盖多个方面：
1、作用于胃肠，延缓胃排空，抑制肠道蠕动，并可抑制胃酸和五肽胃泌素分泌，减少餐后血糖波动，并减轻体重；
2、作用于中枢：抑制食欲、增加饱腹感，从而减少摄食；
3、作用于心血管：降低收缩压，改善心肌缺血及心脏收缩功能；
4、作用于肝肾，抑制葡萄糖生成，降低肝酶，改善血脂参数；
5、促进尿钠排泄，降低肾小球高滤过，从而可能对肾脏起到保护作用
--------这一段至少告诉大家，这类药对餐后血糖要好于餐前；同时针对2型糖尿病的高肥胖、高血压、高脂血症等多种因素都有一定的获益。
虽然近几年公布的DPP-4抑制剂关于心血管安全性的研究未能证实其对大血管并发症的保护作用。
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我们再来看看它在国外的销售排名：
据2016年全球销售Top 50药物统计，排名前50位产品销售额总计高达2100亿美元，前50位进入门槛为销售额21亿美元以上的产品。其中，有7个糖尿病产品进入前50位，分别是甘精胰岛素、西格列汀、利拉鲁肽、门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素、西格列汀/二甲双胍。
记住，2016年的“五位格格”还没有中国医保。
那时我国的销量又如何呢？
2016年中国西格列汀销售额6161万元（折合0.1亿美元），而这一年全球的销售额是39.1亿美元，中国销售了一个零头，1/400。而中国拥有全球1/4的患者！！！
-------这个信息说明了什么呢？
1、不能说西格列汀就肯定优越于其他四位“格格”，是因为她岁数大，出嫁就排先了，哈哈。
2、这类药物在国际上声誉“非常好”，中国的糖友不熟悉，没有用上，不只是中国医生不熟悉她，而是每个月300元的自费药物，很多人不想用。人满为患的糖尿病诊室里，医生也买有充足的时间去劝说病友，即使建议了，也有被糖友认为“恶意推销”的嫌疑；
3、这类药进中国医保了，那会有更多病友加入到这个消费群体，“中国证据”会越来越多。如果您是肥胖2型，生活方式干预的基础上，二甲双胍单用或联合使用DPP-4抑制剂，理论成立，效果不错，安全性很高；
4、“五位格格”争风吃醋，在所难免
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副作用问题，可能是想使用的人最关注的了。
DPP-4抑制剂的一些不良反应有鼻咽炎、头疼、上呼吸道感染、低血糖等。其他一些很少见的不良反应有超敏反应、血管神经性水肿、肝酶升高、腹泻、咳嗽等。有关节痛的报道。
禁忌症：过敏，急性胰腺炎急性期禁用。
可能很多人更关心“伤肝伤肾”问题-----就交给医生去安排吧。在中国目前的医疗环境下，没有哪位医生会自作主张的超禁忌症用药。
当然吗，择医也很重要。
我十几年前就有“医患结合”的文章。
选择一位医术高超而医德近佛的医生，也是对患者的高要求。
医生也是人，当医生有些处理“不周”时，请多些理解和沟通。当面对医生处方时，录音录像查百度，您得到的只能是“官话”。
用人勿疑，疑人勿用。这是我昨天在糖友微信群中的话，择医也是这样。
我在呼唤真正意义的慢病管理的“医患结合”。不要道德绑架谁。