异位妊娠的诊断与处理（RCOG/AEPU联合指南）
受精卵着床于子宫体腔以外称为异位妊娠，俗称宫外孕。宫腔截面类似葡萄酒杯，因而可以这么理解：酒杯盛酒的区域相当于宫腔，在宫腔内妊娠都属于宫内妊娠，而宫腔以外，包括宫颈，犹如酒杯的底座，都不属于宫腔范畴，都应归于异位妊娠。
妊娠过程中，精子需穿过宫腔与卵子在输卵管壶腹部相遇受精，再返回子宫腔内妊娠，这一必经之路使得异位妊娠90%以上都发生在输卵管。
在阅读相关文献的过程中，我发现了英国皇家妇产科学院（RCOG）关于异位妊娠处理的诊治指南，予以翻译出来，希望对各位有用。感谢各位关注本公众号！
翻译：王晓君 审校：刘军秀
目的和范围
本指南的目的是为异位妊娠的诊断和治疗提供循证指导。本指南将涵盖以下异位妊娠:输卵管妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、间质部妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和异位双胎妊娠。不明位置妊娠的诊断和治疗不包括在内。英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）指南中讨论了不明位置妊娠的治疗。
引言和流行病学背景
异位妊娠指的是任何妊娠着床于子宫腔之外。在英国，妊娠率约为11/1000，估计每年诊断出11000例异位妊娠。在早期妊娠单位就诊的患者中，异位妊娠的发生率为2%-3%。近年来病死率有所下降，这表明早期诊断和治疗有效，然而不幸的是，仍会有女性死于异位妊娠。
异位妊娠的高危因素包括手术后的输卵管感染及损伤，或吸烟和IVF。然而，大多数异位妊娠患者并无高危因素。
该指南替代了发表于2004年的《输卵管妊娠的管理指南》
1.如何诊断输卵管妊娠? 超声检查的标准是什么?
选择经阴道超声诊断输卵管妊娠。[2016新]（B级证据）
如果超声显示附件区肿块与卵巢分离且可活动，则应考虑输卵管妊娠。[2016新]（D级证据）
2.应该进行哪些生化检查?
血清孕酮水平无法预测是否为异位妊娠。[2016新]（B级证据）
血清β-hCG水平有助于超声可见包块的异位妊娠的治疗与管理。[2016新] （C级证据）
3.如何诊断宫颈妊娠?
超声检查的标准是什么?
以下超声标准可用于诊断宫颈妊娠:宫腔内无妊娠囊，桶状宫颈，妊娠囊位于宫颈内口平面以下，无“滑动征”，彩色多普勒观察到妊娠囊周围有血流。[2016新]（D级证据）
宫颈妊娠应该进行哪些生化检查?
诊断时应进行单次血清β-hCG检测。（D级证据）
4.如何诊断剖宫产瘢痕妊娠? 超声检查的标准是什么?
超声是首要的诊断方法，如果需要，也可以使用经腹超声作为补充。[2016新]（D级证据）
剖宫产瘢痕妊娠经阴道扫描诊断的明确标准：空虚的子宫腔，子宫前壁或剖宫产瘢痕处可见妊娠囊或固体包块，膀胱与妊娠囊间的肌层菲薄或消失，多普勒检查可见滋养层/胎盘循环，空虚的子宫颈管。[2016新]（D级证据）
如果超声诊断不明确，则可使用 MRI 检查作为二线检查，并且应该由具有 MRI诊断剖宫产瘢痕妊娠知识的专业人员操作。[2016新]（B级证据）
剖宫产瘢痕妊娠应该进行哪些生化检查?
常规不需要生化检查。[2016新]【√】
5.间质部妊娠如何诊断?超声检查的标准是什么?
以下超声扫描标准可用于间质部妊娠的诊断:宫腔内无妊娠囊，输卵管间质部（或壁内段）可见妊娠囊，妊娠囊周围肌层厚度<5 mm，可见间质线征。[新2016]（D级证据）
可用三维超声进一步确认二维超声结果，以避免误诊为早期宫内或宫角(植入宫腔侧角)妊娠。[2016新]（D级证据）
MRI的辅助检查有助于对间质部妊娠的诊断。[2016新]（D级证据）
间质部妊娠应该进行哪些生化检查?
诊断时应进行单次血清β-hCG检测，以帮助治疗。在某些情况下，在48小时内重复检测血清β-hCG有助于决定进一步的治疗。[2016新]【√】
6.宫角妊娠是怎么诊断的？超声的标准是什么？
以下超声扫描标准可用于宫角妊娠的诊断:子宫体内可见输卵管的单个间质部的显像，妊娠囊可移动并与子宫分离，完全被子宫肌层包围，以及将妊娠囊与单个子宫角相连的血管蒂。[2016新]（D级证据）
宫角妊娠应该进行哪些生化检查？
诊断时应进行单次血清β-hCG检测检查，以帮助治疗。在某些情况下，48小时内重复血清β-hCG可能有助于决定进一步的治疗。[2016新]（D级证据）
7.卵巢妊娠是如何诊断的？超声的标准是什么？
对于卵巢异位妊娠的超声诊断没有公认的明确标准。[2016新]（D级证据）
卵巢妊娠应该进行哪些生化检查？
诊断时应进行单次血清β-hCG检测检查，以帮助治疗。在某些情况下，48小时内重复血清β-hCG可能有助于决定进一步的治疗。[2016新]【√】
8.腹腔妊娠是如何诊断的？超声的标准是什么？
明确的超声标准可用于诊断腹腔妊娠（妊娠早期标准：子宫体腔空虚，没有输卵管膨大或附件区不均质包块的证据，妊娠包块被腹膜隔离但被肠襻包围，超声探头施压可见明显类似于妊娠囊的大幅度移动）。[新2016]（D级证据）
MRI可以作为晚期腹腔妊娠有用的诊断辅助手段，并有助于制定手术方法。[2016新]（D级证据）
腹腔妊娠应该进行哪些生化检查？
血清β-hCG 水平高，结合超声结果应高度怀疑腹腔妊娠。[新2016]（D级证据）
9.异位双胎妊娠怎么诊断？超声的标准是什么？
当超声发现显示宫内妊娠和并存的异位妊娠时，诊断为异位双胎妊娠。[2016新]（D级证据）
应该进行哪些生化检查？
血清β-hCG水平对异位双胎妊娠的诊断价值有限。[2016新]（D级证据）
（1）输卵管妊娠有哪些手术、药物或保守治疗方案？
腹腔镜手术优于开腹手术。（A级证据）
在对侧输卵管健康的情况下，输卵管切除术优于输卵管切开取胚术。[2016新] （B级证据）
有生育力降低因素(既往异位妊娠、对侧输卵管损伤、既往腹部手术、既往盆腔炎)的女性，应考虑输卵管切开取胚术。[2016新]（C级证据）
如果进行输卵管切开取胚术，应告知患者持续性异位妊娠的风险，并需要对血清β-hCG水平进行随访。他们还应该被告知，仍有较小的可能需要以全身性甲氨蝶呤(MTX)或输卵管切除术的形式进行进一步治疗。【√】
全身性甲氨蝶呤(MTX)治疗可用于有适应症的输卵管妊娠女性。除非异位妊娠的诊断非常明确，并且排除了宫内妊娠的可能，否则不应MTX在首次就诊时进行。[2016新] （B级证据）
期待治疗适用于临床症状稳定、超声诊断明确且初始β-hCG 水平小于1500 IU/L 的患者。（B级证据）
（2）宫颈妊娠有哪些手术、药物或保守治疗选择？
宫颈妊娠可考虑采用甲氨蝶呤（MTX）进行药物治疗。[2016新] （D级证据）
手术治疗宫颈妊娠失败率高，仅适用于出血危及生命的患者。[2016新]（D级证据）
（3）剖宫产瘢痕妊娠（CSP）有哪些手术、药物或保守治疗选择？
被诊断为剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的患者应被告知，这种妊娠与严重的产妇死亡率有关。[2016新]（D级证据）
在妊娠早期剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的患者中，应考虑使用或不使用额外止血措施的药物和手术干预措施。[2016新] （D级证据）
没有足够的证据决定对CSP应采取何种干预措施，但目前的文献更支持手术治疗而不是采用药物治疗。[2016新]（D级证据）
（4）间质部妊娠有哪些手术、药物或保守治疗选择？
对于稳定的间质部妊娠，非手术治疗是可接受的选择。[2016新] （D级证据）
期待治疗仅适用于 β-hCG 水平低或显著下降的患者，在这些患者中，额外的甲氨蝶呤治疗并不能改善治疗结果。[2016新]（D级证据）
甲氨蝶呤在间质部妊娠治疗中证明有效，但目前证据不足，是采用局部用药还是全身用药目前并无相关推荐。[2016新]（D级证据）
手术治疗如腹腔镜宫角切除术和输卵管（间质部）切开取胚术是一个有效策略。[2016新] （D级证据）
替代的手术技术可以包括腹腔镜辅助下或超声引导下的宫腔镜切除术。[2016新] （D级证据）
没有足够的证据表明间质部妊娠治疗后下次妊娠的安全性和并发症，因此无其他非手术治疗策略推荐。[2016新]（D级证据）
（5）宫角妊娠有哪些手术、药物或保守治疗选择？
宫角妊娠应通过腹腔镜或开腹手术切除子宫残角来处理。[2016新]（D级证据）
（6）卵巢妊娠有哪些手术、药物或保守治疗选择？
腹腔镜下明确诊断的卵巢异位妊娠，手术切除是首选治疗方法。[2016新] （D级证据）
当手术风险高、术后残留滋养组织持续存在或β-hCG 水平持续升高时，可采用全身性甲氨蝶呤治疗卵巢异位妊娠。[2016新]（D级证据）
（7）腹腔妊娠有哪些手术、药物或保守治疗选择？
腹腔镜下切除是治疗早期腹腔妊娠的一种选择。[2016新]（D级证据）
可能的替代治疗方法是全身性甲氨蝶呤和超声引导下的杀胚治疗。[2016新]（D级证据）
晚期腹腔妊娠应进行开腹手术处理。[2016新]（D级证据）
（8）异位双胎妊娠有哪些手术、药物或保守治疗选择？
在治疗方案中必须考虑宫内妊娠的胎儿。[2016新]（B级证据）
只有当宫内妊娠胎儿不能存活或不考虑继续妊娠的患者，可考虑使用甲氨蝶呤治疗。[2016新]（D级证据）
临床症状稳定的患者可选择局部注射氯化钾或高渗性葡萄糖联合吸出妊娠囊内容物进行治疗。[2016新]（D级证据）
失血导致生命体征不稳定患者采用异位妊娠手术切除治疗，生命体征稳定的患者也可采用。[2016新] （D级证据）
当超声发现异位妊娠囊活性下降，也可选择期待治疗。[2016新]（D级证据）
（9）RhD-阴性的异位妊娠女性需要注射抗D免疫球蛋白吗？
根据英国国家规定，对于所有接受异位妊娠手术治疗的、反复或严重出血或与腹部疼痛相关出血的Rh(-)患者，都应注射抗D免疫球蛋白。[2016新]（D级证据）
(10)异位妊娠后的长期生育前景如何？
如果无生育能力低下病史或既往输卵管病史的话，任何方法治疗后，患者的受孕率、输卵管妊娠率和输卵管通畅率没有差异。[2016新]（D级证据）
应建议既往有生育力低下史的患者，与根治性手术（切除患侧输卵管）相比，采用期待疗法或药物疗法治疗输卵管妊娠可改善生育结果。[2016新] （C级证据）
甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠对卵巢储备功能没有影响。[2016新]（D级证据）
即使是接受治疗性子宫动脉栓塞和全身性甲氨蝶呤治疗的非输卵管妊娠患者也有后续妊娠的可能。[2016新]（D级证据）
接受腹腔镜治疗卵巢妊娠的患者可被告知其未来的生育前景良好。[2016新]（D级证据）
(11)对于接受异位妊娠治疗的女性，应该提供哪些支持和咨询？
应尽可能告知患者每一种治疗方法的优点和缺点，患者应积极参讨论选择最合适的治疗方法。帮助患者了解如何通过患者互助小组获得支持，如异位妊娠信托小组或当地丧亲咨询服务。[2016新]（D级证据）
肌肉放松训练可能对使用甲氨蝶呤进行异位妊娠治疗的患者有所帮助。[2016新]（C级证据）
建议接受甲氨蝶呤治疗的女性至少等待3个月再尝试再次受孕。[2016新] （D级证据）
服务和培训
A．异位妊娠患者最合适的治疗情况是什么？
早期妊娠护理提供者应提供7天的早期妊娠评估服务，由全科医生、事故和急诊部门转诊的患者可直接获得该服务，即按照现行的国民保健制度建议进行。疑似异位妊娠治疗的可用设施应包括诊断和治疗算法、经阴道超声和血清β-hCG评估。【√】
患者应该有机会获得所有适当的异位妊娠治疗方案。如果当地机构不能提供所有的选择，那么应该有明确的转诊途径，让他们获得适当的护理。[2016新]【√】
对那些治疗异位妊娠患者的人来说，培训意味着什么？
从事异位妊娠手术治疗的临床医生必须接受过适当的培训。腹腔镜手术需要合适的设备和训练有素的手术室工作人员。【√】
进行异位妊娠超声诊断的临床医生必须接受过适当的培训。[2016新]【√】
通过超声引导穿刺技术进行医疗治疗的临床医生必须接受过适当的培训。[2016新]【√】
如果对异位妊娠进行手术治疗的临床医生不能实施完整的手术程序，必要时必须提供有适当经验的支持。[2016新]【√】
虚拟现实模拟器可以作为输卵管切除术的培训工具。[2016新] （D级证据）
参考文献
略