骨科精读 | 13种骨科手术常用的体位，一定要掌握！

骨科病人因受手术切口、术中复位、内固定、术中牵引、摄片等的影响，对手术体位的要求相对较高，好的手术体位可以充分暴露术野，使手术顺利进行。无论何种体位均应保持呼吸道通畅，循环功能正常运行，避免肢体神经压迫而造成麻痹等不良后果。

 体位不当造成哪些问题？

1.体位摆放不当造成周围神经损伤。
2. 压力相关的并发症，如压疮，脱发等。压疮的发生和缺血的时间直接相关：对手术时间超过 4 小时的患者，时间每延长半小时，压疮发生的风险就增高 33%。若患者合并有糖尿病，较长手术时间，较大年龄，较低 BMI，或者营养不良等，手术出现压疮的风险急剧增高。
压疮的预防措施包括：使用较厚、柔软的手术床衬垫，在手臂或者骨性结构突出的部位使用辅助的柔软衬垫。研究发现，使用特制的泡沫衬垫可以减少 9% 的压疮发生率。
需要注意的是，患者骨科手术过程中的体位容易出现变动，所以在术中需定期对患者的体位进行核查。
3.眼部损伤。患者俯卧位时眼部受压时间过长容易造成损伤，甚至导致失明。
4. 半截石位时间过长容易导致健侧腿部的筋膜内压力升高，在手术过程中需避免长时间使用此体位，以减少骨筋膜室综合征发生的概率。

  什么是合适的手术体位？ 

合适的手术体位包含两层概念：

  • 1 手术的暴露和操作最为恰当；

  • 2 手术操作结束时患者不因手术体位的摆放而出现相应的并发症。

因此，手术体位不仅取决于手术医生的手术入路选择，也同时取决于患者体型状况。

 仰卧位 

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  • 1.衬垫上不能有较大的褶皱，会造成局部压力集中的形状；

  • 2.头部需放置在软头圈上；

  • 3.肩关节外展放置，但外展角度小于 90 度；

  • 4.手臂衬垫保护，肘关节屈曲小于 90 度，中立位或者轻度旋后位放置；

  • 5.所有骨性结构突出的部位均需加用软衬垫。

体位并发症和预防
较多文献报道了仰卧位并发症。仰卧位时头偏向一侧，或者肩关节过度外展，导致一侧臂丛神经损伤；肘关节过度屈曲，尺神经牵拉，至尺神经损伤等。上述预防措施为，头部中立位放置；肩关节外展角度小于 90 度；肘关节屈曲角度不超过 90 度，前臂中立位或轻度旋后位放置。在所有关节骨性结构突出的地方加用柔软衬垫。

 沙滩椅位 

体位说明
沙滩椅位是仰卧位的一种变形，但是因其特殊的体位方式，再次需要深入讨论。
这一体位在肩臂手术中便于操作和复位，适用于肱骨外科颈的切开复位内固定术、肱骨干骨折的复位顺行髓内钉内固定或钢板内固定术，全肩关节假体置换术以及锁骨骨折切开复位内固定术等。
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标准的体位放置包括：

  • 1. 患者仰卧位躺于标准的沙滩椅形状的桌子上；

  • 2. 头部，颈部，躯干中立位放置，并使用约束带固定；

  • 3. 胸部和腹部靠近患侧肢体边缘固定；

  • 4. 手术床整体向后倾斜 10-15 度；

  • 5. 髋关节屈曲 45-60 度，膝关节屈曲 30 度；

  • 6. 健侧上肢外展，或者内收固定；

  • 7. 患者上肢消毒后包扎，可自由活动。

体位并发症和预防
沙滩椅位的并发症包括低血压性心动过缓，静脉血栓，舌下神经麻痹，颈丛皮神经失用等。低血压性心动过缓指 5 分钟时间间隔内：1. 每分钟内心跳减少至少 30 次，或者心率 <50 次 /min；收缩压减少至少 30mmHg，或者收缩压 <90mmHg。低血压性心动过缓可以导致大脑缺血，引发严重后果。低血压性心动过缓可以通过充分补液来预防。

 侧卧位 

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病人呈90°侧卧位，背部与床缘平齐。此时髂部及手的约束带至为重要。在不影响消毒范围的情况下，可于腋下加固一条胸带以支持体位。
侧卧位需要使用合适的侧卧位垫子，头部的衬垫需保持适当高度以位置侧卧位时头部也处于相对中立位。同时需要注意，侧卧位垫下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免压伤。朝上的手臂腋窝部位可夹一枕头。
需注意的是，因侧位位时下方的肢端静脉压力增大，下方的手臂不宜放置静脉通路。同样，在骨性突起的部位需要加用衬垫保护。
体位并发症和预防
大部分侧卧位的并发症和仰卧位类似。由于此体位造成的患者生理变化可导致呼吸、循环障碍。
头部需加垫软枕并保持中立位，避免头部低垂使颈静脉血回流不畅。骨性结构需有衬垫保护。勿使手臂受压和过分伸展，以防臂丛神经受压。

 仰卧位 

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麻醉完成后可将患者从转运床上翻滚放置在手术床上，翻滚时需要注意上肢和头部的位置。患者俯卧位放置完成后，肩关节外展小于 90 度，或者放置于躯干旁。在胸部及腹部放置柔软衬垫，有助于预防压疮，并增强通气。患者整体可以向尾端倾斜，以减少眼压和面部水肿。
体位并发症和预防
俯卧位的体位并发症包括在转运过程中患者掉落，气道或者血管通路阻塞，皮肤压力性坏死，乳头缺血，下腔静脉压迫，骨筋膜室综合征，角膜擦伤，神经损伤等。这些并发症可以通过减少失血，摆正体位，肩关节外展小于 90 度等方法预防。

 颈椎手术体位 

（一）、颈椎前路手术的体位  平卧位
  1. 患者平卧位，颈肩部下垫软垫与肩齐，使头颈正中伸直，头部后仰，颈部过伸位、头下置头圈。
  2. 双上肢紧贴身体用中单压于床垫下固定。
（二）、颈椎后路手术的体位  俯卧位
  1. 患者俯卧位头置于颅脑手术头架上，头约前倾，颈部伸直位。
  2. 胸部垫俯卧体位垫，双上肢紧贴身体用中单压于手术床垫下。腹部空出，保持呼吸通畅。
  3. 膝下垫一软垫，踝部垫一脾垫足尖自然下垂。
  4. 小腿上放一海绵垫，用约束带固定。
  5. 为防止眼眶受压可在颅脑头架上垫上凡士林棉布，并且3M眼贴保护眼睛，双耳置棉球，防止消毒时碘酒、酒精滴入耳内。
  6. 术中行颅骨牵引的病人，牵引架、手术床需在一条直线上，保持牵引位置。

  胸腰椎手术体位  

（一）、 胸腰椎前路手术的体位  侧卧位
  1. 患者侧卧位，头下置一头圈保护耳廓不受压。
  2. 腋下垫一腋垫，保护卧侧上肢不受压，双上肢用束臂带固定于双层搁手架上。
  3. 在耻骨联合和骶尾部各用一体位固定架固定，在固定架和患者身体之间放一方垫保护。
  4. 上侧腿伸直下侧腿屈曲在两膝之间下侧腿膝下及双踝下各放一个方垫。
  5. 膝部放一海绵垫用约束带固定。
  6. 腰桥对准手术部位，使用时抬高腰桥，将手术床头部摇低20°，腿部下垂30°，手术野暴露明显。
（二）、脊柱后路手术的体位
  1. 患者俯卧位，头偏向一侧，置头圈保护耳廓不受压。
  2. 双上肢向前屈曲，置于头的两侧，用束臂带固定于搁手架上，胸下垫一方垫与肩平。
  3. 髋部垫气圈保护外生殖器不受压，将腹部空出保持腹肌及横膈正常活动，以免影响呼吸。
  4. 双膝下垫一软垫，踝部垫一脾垫使足尖自然下垂，小腿上放一海绵垫约束带固定。

  四肢手术体位 

（一）、上肢手术的体位
  1. 患者平卧位将患肢置于胸前或放在床旁的手术桌上。
  2. 双膝下及足跟处垫软垫，小腿上放一海绵垫用约束带固定。
（二）、肱骨髁间骨折手术的体位
  1. 患者向健侧卧位，头偏向一侧置头圈。
  2. 腋下置腋垫，将健肢用术臂带固定于单层搁手架上，与单层搁手架平行放一肢体托架，将患肢呈90°垂直置于托架上，充分暴露术野，便于内固定。
  3. 双下肢屈曲在膝关节和踝部垫一软垫，小腿上放一海绵垫约束带固定。
（三）、锁骨骨折手术的体位
  1. 患者平卧，头下置头圈位在肩胛骨靠近脊柱处垫一甲状腺垫使颈部后仰肩外展。
  2. 健侧肢体用术臂带固定于搁手架上，患侧肢体用中单压于手术床垫下。
  3. 在双下肢膝下及足跟部垫一软垫，小腿上放一海绵垫约束带固定。
（四）、髋部手术的体位（全髋、半髋置换）  侧卧位
  1. 患者健侧卧位，头偏向一侧置头圈。
  2. 腋下垫一腋垫，双上肢用束臂带固定于双层搁手架上。
  3. 在耻骨联合和骶尾部用体位固定架固定，在体位固定架和身体间加一软垫保护。
  4. 健侧下肢弯曲，在膝关节处及踝关节处垫一脾垫，大腿上放一海绵垫约束带固定。
（五）、股骨动力髋、动力髁、空心钉、三针、钢板手术的体位
  1. 患者平卧位，头下置头圈，健侧上肢用束臂带固定于搁手架上，患侧上肢加软垫保护置于胸前或头部。
  2. 髋部垫一小方垫，约抬高患处15°～30°充分暴露术野。
  3. 健侧下肢膝下及足下垫一方垫，膝部放一海绵垫约束带固定。
  4. 术中如需用牵引床的体位护理：
  1. 需妥善固定手术床、牵引床、患者;
  2. 用约束带将患者上身固定在手术床上，健侧上肢用束臂带固定于搁手架上，患侧上肢置于头部或加软垫包裹置于胸前;
  3. 会阴处加棉垫保护阴囊以免牵引过程中阴囊受压;
  4. 双下肢用治疗巾包裹固定在牵引床上，用约束带固定;
  5. 术中若需在髂前上棘处取骨植骨，可在髋部垫一软垫，将患处抬高15°～20°便于医生取骨。
（六）、股骨髓针手术的体位
  1. 患者向健侧半侧卧位头下置头圈，垫高髋部和背部15°～30°。
  2. 健侧上肢用术臂带固定于搁手架上，患侧上肢用软垫包裹置于胸前。
  3. 健侧下肢屈曲，在膝下及踝关节部置一方垫，膝部放一海绵垫约束带固定。
（七）、膝关节手术的体位（半月板摘除）
  1. 患者平卧，头下置头圈，患侧上肢用中单压于手术床垫下，健侧上肢用束臂带固定于搁手架上。
  2. 将手术床床尾的患侧部放下，让患肢90°自然下垂，充分暴露术野。
  3. 健侧下肢膝下及足下置一方垫，大腿上放一海绵垫约束带固定。
（八）、膝关节置换、髌骨、胫腓骨和足部手术的体位
  1. 患者平卧位，头下置头圈。
  2. 患侧上肢用中单压于手术床垫下，健侧上肢用束臂带固定于搁手架上。
  3. 健侧下肢膝下及足跟处垫一方垫，小腿上放一海绵垫，用约束带固定。

 小儿手术体位 

  1. 可用中单将除患肢在外的部分包裹压于手术床垫下。
  2. 在膝关节处放一海绵垫，用约束带固定。
  3. 健侧肢体加约束带固定于手术床两侧。

 注意事项 

  1. 骨科手术时间较长，术中受复位、止血带、摄片等的影响，患者常采取被动体位，术中尽可能使病人舒适，固定牢固，手术部位充分暴露。
  2. 摆体位前认真执行查对制度，特别注意左右侧的查对。
  3. 上肢外展不超过90°，以免臂丛神经受损，下肢要保护腓总神经，俯卧位时小腿要垫高，脚尖自然下垂，将腹部空出不受压，降低腹压减少术中出血。
  4. 约束带固定不可过紧，患者身下的床单要柔软、干燥、平整，骨隆起处加以软垫保护，保持呼吸道通畅，不使血管、神经受压，静脉回流要好，保证术中能及时补液、补血和有效给药。
  5. 所有体位垫都不直接接触患者，置于大单下，垫好后压于手术床垫下，既可防止因体位垫滑动改变体位而影响手术，也防止皮肤直接接触体位垫而引起水疱。
  6. 术中牵引忌用暴力，以防关节脱位和患者坠落。
  7. 需做好患者的心理护理，取得患者的配合。
  8. 术后检查是否受压，做好交接班。
内容综合整理自骨科时间及网络！
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