讲透产后出血:从定义、表现到失血量评估和急救处理

作者:周芸倩、何小玲、漆洪波

所在单位:重庆医科大学附属第一医院

一、产后出血的定义

产后出血的经典定义—胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血≥500mL或剖宫产出血≥1000mL。2017年,美国妇产科医师学会修订了PPH的定义(1):无论何种分娩方式,分娩后24小时内(1)累积失血≥1000mL或(2)出血且伴有低血容量的体征/症状,新定义纳入了血流动力学的改变,并减少了不恰当诊断为PPH的人数。

二、产后出血的危险因素

一项纳入超过15万例分娩的研究,对比了666例PPH病例与未发生PPH的对照者,按发生率由高到低的顺序,与出血显著相关的因素包括(2):胎盘/胎膜滞留;第二产程无进展;胎盘病态附着;撕裂伤;器械助产,大于胎龄儿;高血压疾病;引产;第一或第二产程延长。另一项纳入超过69万例分娩的研究发现,最能预测住院期间分娩需要大量输血(n=406)的4个危险因素分别为(3):异常胎盘(粘连性胎盘或前置胎盘);胎盘早剥;重度子痫前期;宫内死胎。

三、产后出血的病因(4T)

四、临床表现:

与失血量有关(4)

五、失血量评估

(表面积法和称重法)

六、产后出血的处理

1)建立充足的静脉通道;使用液体复苏;寻找出血原因;给予药物治疗。

用药:缩宫素,卡前列氨丁三醇,麦角新碱,卡贝缩宫素,米索前列醇等;

2017年 发表于Lancet上的一项大型随机对照研究证实,氨甲环酸治疗组可较安慰剂组明显减少产后出血致死率,且3小时内使用效果更佳(5)。

2)剖宫产术中出血的处理:

3)  剖宫产术中Hayman加压缝合术和Bakri球囊填塞的成功率比较(6):

无论是单独使用还是与动脉结扎联合使用, Hayman加压缝合术和Bakri球囊填塞的成功率没有显著差异。两组患者平均住院时间、术中出血量、手术时间、术后子宫内膜炎及切口感染无明显差异。

七、血栓弹力图(Thromboelastography, TEG)

在产后出血中的应用(7)

产后出血中使用的传统实验室指标血小板计数、血浆凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time ,APTT)、血浆纤维水平 、血浆D-二聚体和纤维蛋白降解产物。其只能检测某一时刻的凝血指标,无法反映血小板及凝血功能,且耗时较长。血栓弹力图无需处理血液标本,选择产妇2 mL 全血就可以在最短的时间之内在床旁进行监测分析。

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