心房分离

心房分离（ａｔｒｉａｌ　ｄｉｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）又称“心房脱节”、“局限性完全性房内传导阻滞”或“完全性房内阻滞”，是一种依靠心电图诊断的少见房性心律失常。

最早由Ｈｅｒｉｎｇ（１９００）在动物实验中发现，１９０６年Ｗｅｎｃｋｂａｃｈ首先报道人类的心房分离，但无心电支持，１９２７年，Ｃａｎｄｏｒｅｌｌｉ在结扎犬的冠状动脉左前心房内分支证实了这一心电现象。

此后虽有陆续个别报道，但仍有争议，而近年来不断有关心房分离的病例报告，基本肯定这一现象的存在，但另一方面确有文章提出“应该审慎严格地做出心房分离的诊断”。

笔者报告１例。患者，男，６６岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘３年，加重５天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病、高血压病、盆腔占位、脑梗死病史。体温３８．５℃，脉搏１２８次／分，呼吸２５次／分，血压１０７／６５ｍｍＨｇ，神清，桶状胸，双膝关节散在暗红斑，左侧肢体肌力Ｖ级，右侧肢体肌力Ｖ－级，病理征（－）。临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴两肺炎、高血压病、盆腔占位、脑梗死后遗症。

当天描记的心电图可见两种形态的Ｐ波。第一种为窦性Ｐ波，其后跟有固定的ＱＲＳ波群，ＰＲ间期１８０ｍｓ，ＰＰ间期５２０ｍｓ，频率约为１１５次／分；第二种Ｐ′波，形态较窦性Ｐ波小，略尖，频率缓慢，略有不齐，Ｐ′Ｐ′间期约１　２６０ｍｓ，频率约４７次／分，Ｐ′均未下传心室，也未侵犯窦房结节律，有的Ｐ′波落在窦性Ｐ波之前，有的在ＱＲＳ波之前或者重叠于Ｔ波上（图１）。心电图诊断为：窦性心动过速，心房分离。

入院第２天患者抢救后所描记的心电图仍可见两种形态的Ｐ波。第一种窦性Ｐ波按序出现，后继有正常ＱＲＳ波形，ＰＰ间期５８０ｍｓ，频率１０３次／分；另一种异位Ｐ′波，略窄尖，Ｐ′Ｐ′间期约１　４４０ｍｓ，Ｐ′Ｐ′频率约４２次／分（图２），心电图诊断：窦性心动过速、心房分离、低电压（肢导）、Ｔ 波改变（Ｖ１～Ｖ６形态高尖，请注意血清钾变化）。

讨论　

心房分离的发生机制目前多认为是心房内有一部分心房肌摆脱了激动的干扰和抑制，成为异位起搏点并形成保护圈，存在传入传出阻滞，使其不受基本节律的干扰而保持自己的节律，并且不能传出以激动其他心肌组织。

心房分离的心电图特征是在基本节律（窦性或异位节律）的基础上还同时独立存在一个局限性单侧异位心房节律，而且不能通过房室交界区激动心室形成ＱＲＳ波。

单侧异位心房节律通常是缓慢的房性节律，但偶尔也可以是房性心动过速、心房颤动或心房扑动。据此，可以分为如下四型：

① 单侧缓慢的异位房性心房节律

是心房分离中最常见类型。心电图表现为两组独立的Ｐ波。一种是基本节律，能下传心室形成ＱＲＳ波，一般为窦性心律，也可以是异位心律，如交界性心律、心房颤动等。另一种Ｐ′波形态窄小，频率常在３０～５０次／分，Ｐ′Ｐ′间期略有不齐，其后始终没有相关ＱＲＳ波。两种形态的Ｐ波各按其规律出现，互不打扰对方，有时可恰巧重叠在一起形成“房性重叠波”，并非房性融合波。

② 单侧心房颤动型

心电图表现为窦性Ｐ波与快速的心房颤动波同时存在。基本节律的窦性Ｐ波与其后的ＱＲＳ波不受心房颤动波的影响。

③ 单侧心房扑动型

少见，基本节律常为窦性，异位心律为局限性心房扑动，但Ｆ波较一般心房扑动的Ｆ波要小。

④ 单侧房性心动过速型

更少见，基本节律常为窦性，局限性异位心律为房性心动过速。

如果基本节律为异位心律，非窦性心律时，心房分离诊断难度相对较大。本例属于第一种表现形式。

心房分离又可以根据主导节律和非主导节律的组合分为三型：主导节律为窦性，非主导节律为房性，本病例属于此型；主导和非主导节律均为房性；主导节律为房性，非主导节律为窦性。非主导节律均不能下传至心室。

心房分离的鉴别诊断：

① 呼吸肌波动，是一种心外的机械干扰波，可能是呼吸引起斜角肌等呼吸辅助肌所致的伪Ｐ波。心电图表现为一系列与呼吸周期一致的规则波，但这种波后常有一小阵高频颤动波，而异位Ｐ′波后不伴有短阵高频颤动波。伪Ｐ波屏气后可消失。

② 房性并行心律，其Ｐ′波与窦性Ｐ波差不多大，心房分离的Ｐ′波窄小，在基本节律的有效不应期之外，房性并行心律可下传心室。心房分离的 Ｐ′波无法下传心室，也不会打乱主导基本节律。

③ 房性早搏未下传，当异位 Ｐ′波落在两个窦性 Ｐ波之间时，需要与房性早搏未下传相鉴别。房性早搏未下传的Ｐ′波与主导节律窦性心律的Ｐ波联律间期固定，而心房分离的Ｐ′波与窦性心律没有固定关系。

④ 肌颤引起的伪波，肌肉痉挛、膈肌紧张、肢体抖动在心电图上都会体现出频率不同的伪波，此时需要观察患者的各项症状、体征，排除心外干扰。

⑤ 电极板接触不良、皮肤干燥可引起心电图毛刺样的伪波，节律略整齐或不齐，酷似单侧性房性心律失常（心房颤动、心房扑动、房性心动过速），注意排除。

心房分离是一种少见的心律失常，多见于器质性心脏病患者，也可见于风湿性心脏病、心肌梗死、心房梗死、肺部疾病、尿毒症、洋地黄等药物过量或中毒等情况，多于病情危重时出现，预后不良，一旦出现应积极治疗原发病。

既往有报道，心房分离是严重的心脏病或临终前几小时患者的心电图表现之一。

本例患者可能由于慢性阻塞性肺疾病加重合并肺炎，呼吸功能障碍导致严重低氧血症、心肌缺氧而致心房分离，于入院３天后去世。

倪成韵　方世媚　吴超     江南大学附属医院

中国心脏起搏与心电生理杂志