中医书友会第2552期
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I导读：高血压病无论是运用中药治疗还是服用西药，大部分患者都会出现停药就反复，甚至血压增高的现象。作者依据中医理论，辨证施治，取得了满意的临床疗效。若能结合宋柏杉老师善后法，予以巩固治疗，相信在高血压的治疗上会取得更好的临床预期。（编辑/唐义超）
高血压“反跳”
作者/柴瑞震
高血压“反跳”一般是指高血压病在使用中医清肝泻火、平肝息风、滋阴潜阳等常法常方，或使用西药降压之品治疗后，初用效果明显，渐用微效或无效，甚至出现血压增高、流动较大、持续不降的临床现象。辨治要点：柴浩然从中医辨证论治着眼，不拘泥于常法常方，针对高血压“反跳”的不同病因病机总结出7种治疗方法。本法适用于肝郁气滞、化火上冲所致的高血压病或其“反跳”者，症见头痛头胀，胸胁满闷，时欲太息，烦躁易怒，失眠寐浅，乳房胀痛，舌红苔薄黄，脉弦而数。此证虽有肝火上冲，初用清肝泻火之法即效，但因肝火乃肝失疏泄、气郁化火所致，屡用清肝泻火之法，苦寒清降，有悖肝的疏泄条达之性，从而使肝气愈郁愈逆，血压波动较大，不时出现“反跳”。这种情况，尤其是在情志不遂，忧思恼怒，或值经前期、更年期、精神过度紧张时更为明显。对此，柴浩然主张以疏肝理气为主，将顺肝木之性，常用逍遥散或四逆散加天麻、钩藤、菊花、夏枯草等治之。6个月前头痛，头晕，烦躁，失眠，烘热，出汗，胸闷胁胀，时欲太息，经查血压21.3/16.0kPa（160/120mmHg），诊为高血压病、更年期综合征。初用更年康、谷维素、心痛定，血压降至14.7/9.3kPa（110/70mmHg），停药后血压升高，复用上药时则须加大剂量方能维持。后改用龙胆泻肝汤加减方，初用血压正常，10 余剂后上症未除，又增胃脘不适，食后顶胀，大便清薄，血压忽高忽低，波动在14.7-21.3/9.3-16.0kPa（110-160/70-120mmHg）。舌暗红，苔薄白，脉弦细略数。处方：当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，炒白术9g，茯苓9g，白蒺藜9g，钩藤12g，夏枯草12g，菊花9g，荷叶9g，炙甘草6g。3剂后上症明显减轻，停服心痛定等，血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。继用上方稍事化裁10余剂，血压稳定在14.7-16.0/9.3-10.7kPa（110-120/70-80mmHg），两个月后随访未复发。本法适用于气血郁滞、肝阳偏亢所致的高血压病，或中风瘀血阻络、肝阳上亢，血压波动不稳定者。症见头晕头痛，胸胁刺痛，肢体麻木，或半身不遂，唇色紫暗，舌有瘀斑瘀点，脉弦涩或弦细涩。此证由于气血郁滞导致气血逆乱，上冲于脑，而使肝阳上亢加重。若单纯平肝潜阳，气血逆乱得不到恢复，往往出现血压波动较大，甚或反跳。对此，柴浩然强调以行气活血为主，调理气血郁滞，常用血府逐瘀汤加天麻、钩藤、珍珠母等平肝潜阳之品，使血压恢复正常。患者有家族性高血压病史，1988 年发现血压较高，血压波动在21.3-22.7/14.74-16.0kPa（160-170/110-120mmHg），长期服用复方降压片，血压维持在正常范围。近1年来虽未中断降压药，但血压不稳定。症见头晕头痛，部位固定，伴胸闷刺痛，上肢时作麻木，舌质淡青、苔白润，脉弦细涩，血压18.7/13.3kPa（140/100mmHg）。处方：生地15g，当归15g，赤芍药9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝15g，柴胡9g，炒枳壳9g，桔梗9g，天麻9g，钩藤15g，丹参15g，甘草6g。上方服用8剂，血压稳定在16.0/12.0kPa（120/90mmHg）。后用上方酌加珍珠母30g，竹茹15g等，前后服用20剂，血压正常，未见复发。见头痛眩晕，胸闷不舒，嗳气频作，食后胃脘痞满顶胀，甚或时觉有气从小腹或胃脘上冲胸咽或头部而症状加剧、血压波动，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。因胃气以下降为顺，冲气以敛藏为常，故肝阳上亢易引动胃气，冲气上逆，从而助长肝阳上亢，故长期服用平肝潜阳之剂，未顾及胃气不降与冲气上逆，往往会出现高血压“反跳”现象。对此，柴浩然认为，以降胃安冲为主则有利于肝阳的下潜，常用《金匮要略》之奔豚汤加生代赭石、生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳之品，使血压恢复正常。患高血压病两年，血压20.0-21.3/12.7-13.3kPa（150-160/95-100mHg）。经常头晕，烘热时作，胸闷脘痞。因服降压药不适，改用中药平肝潜阳之剂，血压恢复正常，停药后多次反复，用前方效果不佳，两月前又觉有热气从两大腿内侧沿腹部上冲胃脘，作时头晕加重，胸闷，气短，有窒息恐惧感，发作后胃脘痞塞，时时嗳气，舌质红，脉沉弦。处方：清半夏12g、黄芩6g、炒白芍12g、当归9g、川芎6g、粉葛根15g、桑白皮15g、生代赭石30g、生龙骨15g、生牡蛎24g、旋覆花9g、甘草6g。6剂。水煎服。药后冲气上逆未作，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），继用上方稍事加减10剂，血压正常，未再出现波动。本法适用于肝胃虚寒、浊阴上逆所致高血压“反跳”。症见巅顶头痛，眩晕时作，干呕或多吐涎沫，或口中黏滞多唾，胸膈满闷，胃脘痞塞，吞酸嘈杂，舌淡、苔白滑，脉沉弦滑。形成本证，一是长期服用平肝潜阳、清热镇逆等重坠寒凉之剂，损伤脾胃，内生寒湿痰浊，随肝气上逆；二是素体虚弱，肝气不畅，中焦升降失司，痰浊内生，而随厥阴经上逆；三是久病不愈，年高阳衰，体质从阴化寒，以致阴寒痰浊之邪上逆，阻塞清窍。对此，柴浩然治从温肝散寒，使浊阴之邪下降，常用《伤寒论》之吴茱萸汤或合以半夏白术天麻汤治疗。头痛眩晕，恶心干呕1年余，时轻时重，经查血压24.0/16.0 kPa（180/120mmHg），住院治疗10天，血压降至16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。因服心痛定、降压药等不适，停药后血压较前更高。诊时症见巅顶头痛为甚，干呕，吐涎沫，头晕欲睡，胸闷气短，口干但欲热饮，每用凉饮则上症明显加重。处方：吴茱萸9g，党参15g，鲜生姜15g，大枣8枚。3剂后头痛、眩晕明显减轻，余症亦有好转。继用上方合半夏白术天麻汤20剂，血压稳定在16.0/10.7kPa（120/80mmHg），未复发或“反跳”。本法适用于脾胃阳虚，痰饮中阻、气机升降失常所致高血压“反跳”。症见头晕嗜睡，头重如裹，心悸短气，胸胁胀满，倦怠乏力，舌淡体胖、苔浊腻或滑润，脉沉弦滑。中焦为气机升降枢纽，脾胃阳虚，痰饮内停，阻滞中焦，使升降失常，清浊相混而上干清窍则致上症。若临床忽视辨证论治，被血压高低印定眼目，不仅血压难降，还会出现“反跳”现象。对此，柴浩然辨证求因，治从温化痰饮，斡旋中焦气机，常用《金匮要略》之苓桂术甘汤合泽泻汤加味治之。患高血压病1年，血压20.0/13.3kPa（150/100mmHg），初服小量降压药血压即能降至正常，后用则需逐渐加量，经常出现“反跳”现象。症见头晕时作，头重嗜睡，心悸易惊，短气乏力，舌质淡青，体胖，苔白润，脉弦滑。处方：茯苓30g，桂枝6g，白术24g，泽泻12g，天麻6g，珍珠母30g，丹参15g，炙甘草6g。8剂。药后上症基本消失，已停服降压药，血压20.0/12.7kPa（150/95mmHg）。继用上方稍事化裁15剂，血压降至18.7/12.0kPa（140/90mmHg），停服中药3月后随访，血压正常，亦未出现“反跳”。本法适用于肾阳不足、膀胱气化不利、水气上凌或浊邪上逆所致高血压“反跳”。症见头晕头痛，畏寒肢冷，小便不利或夜尿较多，下肢或全身浮肿，舌淡白，苔白润或小滑，脉沉弱或沉弦迟。高血压病属于肾阳不足、水气上凌之证临床虽较少见，但如果未切中病情，不仅徒劳无功，还往往出现“反跳”现象。对此，柴浩然大胆使用温阳利水之法，以助膀胱气化，常用《伤寒论》之真武汤加味。患高血压病10年，血压持续在22.7.-25.3/13.3-17.3kPa（160-190/100-130mmHg）之间。屡用复方降压片、降压灵、心痛定、尼群地平等药，始终未能降至正常，还经常出现“反跳”现象。近两年来，头晕较甚，巅顶闷痛，精神萎靡，全身畏寒，手足不温，饮食减少，下肢浮肿，小便量少，夜尿较频。舌质淡白，苔水滑，脉沉迟。处方：熟附子9g，茯苓30g，炒白术30g，白芍药9g，吴茱萸6g，天麻6g，鲜生姜15g。3剂，水煎服，每日1剂。3月26日二诊：头晕、头痛减轻，食欲增加，小便量多，浮肿亦轻，精神明显好转。上方去吴茱萸，加泽泻9g。6剂后上症基本消失，再用上方稍事化裁10余剂停药，血压稳定在20.0/12.7kPa（150/95mmHg），亦未服降压药。3个月后随访，血压未再“反跳”。本法适用于高血压病兼风寒外感、营卫失和、太阳经输不利而致高血压“反跳“。除高血压病常见症外，又恶寒发热，肢体酸楚疼痛，后头部胀痛较甚，且有紧束感，或颈项僵直疼痛等。高血压病患者兼夹外感，临床较为多见，若属外感风热，疏散风热之桑叶、菊花、蝉衣、僵蚕之类每兼有清热平肝之功，可与高血压病辨证用药相得益彰。若属外感风寒，皮毛闭塞，太阳经输不利，往往会使血压增高，出现“反跳”。对此，柴浩然认为，只要有风寒表证，即可使用解表散寒之法，表实宜用《伤寒论》之葛根汤，表虚宜用桂枝加葛根汤治之。患者素有高血压病史，血压持续在21.3-22.7/12.7-13.3kPa(160-170/90-100mmHg)之间。间断服用复方降压片、降压灵等药，血压降至正常后停药。7天前因夜间受冻后即恶寒发热，后头部胀痛较甚，颈部僵直疼痛似落枕状，全身拘紧疼痛，血压上升至24.0/14.0kPa（180-105mmHg）。服用速效感冒胶囊，注射安痛定，发热虽轻，但余症未减：又用复方降压片，血压不降。处方：粉葛根18g，麻黄9g，桂枝6g，白芍药6g，甘草6g，天麻6g，鲜生姜9g，大枣8枚，1剂，水煎服。服药后汗出热退，恶寒已解，头痛、身痛、颈部僵痛减轻，血压降至18.7/12.0kPa（140/90mmHg）。10月14日二诊：方用桂枝加葛根汤2剂，外感痊愈，血压正常，未见“反跳”。柴浩然治疗高血压“反跳”的经验是在运用清肝、平肝、潜阳、息风等常法治疗效果不佳时，根据审证求因而使用变法。常法与变法实为辨证的统一，都是因人而异，针对不同病因病机而采取的具体治法，可谓高血压病的“同病异治”。治疗高血压“反跳”要注重突出中医辨证论治特色，不被血压的高低与清、平、潜、镇等治法印定眼目。
