医学一统之两天同求治疗气短心悸咳嗽案
基本情况
李某，女，48岁。
气短，心慌，乏力，动则尤甚，饥饿时加重。咳嗽短气，咽喉不利，遇异味刺激加重。手心潮，手足温，舌淡苔白，脉沉无力。
小班讨论
处 方
李享辉老师处方：
李享辉班长解析：
医学一统精英3班这周课程的主题是两天同求，今天分享的是本院同事的一个病案，她用完药之后效果很好，服药一周心悸气短乏力明显好转，咳嗽气紧也同时缓解，总共吃了三周的药，至今三四个月来一直反应良好。
大家讨论得其实非常好，都认识到这是一个太阴和少阴两天同求的疾病。首先患者气短、乏力、心慌，活动后加重，不耐劳累，大家一看就知道是一个太阴病气虚证。太阴气虚我们临床常用的是两首方剂，一个是补中益气汤，一个是黄芪建中汤。补中益气汤偏于调气化，黄芪建中汤偏于调形质。这个病例没有明显的形质损伤，咱们为什么还用了黄芪建中汤呢。补中益气汤是治疗太阴气虚兼消化吸收功能不良这一类偏于气化不足的疾病。而黄芪建中汤除了能治疗太阴脾气不足，同时也能治疗太阴肺，黄芪建中汤后面加减法有：及疗肺虚损不足，补气加半夏。《千金》疗男女因积冷气滞...行动喘乏...心中虚悸。说明伤寒六经手足经是不分家的，黄芪建中汤既可以治疗太阴脾，也可以治疗太阴肺。而补中益气汤，主要偏于治疗太阴脾。本病既有太阴脾气虚的气短乏力，又有太阴肺的咳嗽气紧。更适合用黄芪建中汤。而且病人表现为手心汗，这是一个典型的桂枝证。同时还有心悸，这也是桂枝证。气虚兼有桂枝证，那就是黄芪建中汤。所以从这个角度分析也是黄芪建中汤。
病人除了心慌气短乏力，动则加重，还有明显的咳嗽气急，遇到异味刺激加重。说明这种咳嗽是一个气道高反应状态引起的咳嗽，考虑是一个咳嗽变异性哮喘。为什么会出现气道高反应状态，为什么会出现这种咳嗽变异性哮喘呢？中医讲肺为气之主，肾为气之根。从中西汇通上讲，一定是内源性皮质激素分泌的不足，导致气道的高反应状态。就是说它有一个少阴肾虚的问题。肾虚有偏阳虚和偏阴虚，这个患者手足温，不怕冷，但是尺脉又是个无力的脉，说明她不是一个典型的少阴阳虚，而是一个少阴肾精不足。少阴肾精不足伴有咳嗽咽喉不利，代表方剂就是金水六君煎。咱们处方就是黄芪建中汤加金水六君煎。多了一味厚朴，半夏配厚朴能治疗咳逆上气，厚朴能够扩张气道，缓解这种痉挛性的咳嗽。茯苓用了30克量偏大一点，一个是患者有明显的心悸，茯苓能够定悸，同时患者入睡有点困难，茯苓还能够安神。
其实这个病例也可以看成是补中益气汤加地黄，就是补阴益气煎的思维。因为少阴不足的人，单纯补中气容易拔肾，补中益气汤配上地黄，就避免拔肾之弊。咱们用黄芪建中汤配金水六君煎，也是补阴益气煎思维的一种变化。如此两天同求能够相得益彰，既可以互相增效，又可以避免单纯的补中益气拔肾的副作用。
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