妇科杂病--癥 瘕
癥 瘕
妇女下腹有结块，或胀，或满，或痛者，称为“症瘕”。症与瘕，按其病变性质有所不同。症，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分，瘕，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。但就其临床所见，每有先因气聚，日久则血瘀成症，因此不能把它们截然分开，故前人每以症瘕并称。
本病相当于西医学的女性生殖系统肿瘤、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症等。若小腹肿块质地坚硬，凸凹不平，固定不移，增长速度快者，多为恶性。结合辅助检查，确诊为恶性肿瘤者则预后不良．
关于癥瘕之疾，其论瘕者早于症，春秋时代《内经》一书中就有不少论述．《内经．素问。骨空论》曰：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚．”此为瘕聚最早的记载，并认识到本病乃奇经任脉为病。<<素问．平人气象论》中记有从脉象的角度分析疝瘕的病位，更加完整了瘕病的四诊内容，其曰：“寸口脉沉而弱，曰寒热及疝瘕，少腹痛，寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛。”至于该书中论述的石瘕、肠覃两候，似应属于癥积之类。《灵枢。水胀篇》详述之：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，虾以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”肠覃为“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息内乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下。”提出以月事之行与不行区别两种不同的疾病，可能是对妇科与内科包块的鉴别诊断。而且提到大积大聚其可犯也，衰其大半而止的治疗原则，并指出攻伐太过者可致死的戒条。秦代之前药物学的总结《神农本草经》禹余粮条下述之“禹余粮，味甘，寒。主咳逆寒热，烦满下赤白，血闭，症瘕，大热，炼饵服之，不饥，轻身延年。生池泽及山岛中。”首见症瘕之名。汉代张仲景在《金匮要略．妇人杂病脉证并治》论述了妊娠宿有症病的鉴别诊断和证治：“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月虾也。所以血不止者，其症不去故也，当下其癜，桂枝茯苓丸主之。”此方为临床常用的缓攻之剂。明代张介宾在《景岳全书．杂证谟．积聚》候中云：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。但曰积曰聚，当详辨之。盖积者，积垒之谓，由渐而成；聚者，聚散之谓。或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也，诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”张介宾对前人的论述进行了概括，较全面而正确地分析了病机、症状特点，符合临床癥积以血瘀为主，瘕病以气滞为主的辨证大法，对临床颇有启迪．《医宗金鉴》云；“凡治诸瘕积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之．如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也。”
综观先贤论述，对本病的认识日臻完善。建国以后，特别是近几年来，对子宫肌瘤、陈旧性宫外孕、盆腔炎性包块之研究，取得了进展，充实了本病的内容，成果显著。
(主要病机]．
症瘕的致病机制多因正气虚弱，脏腑功能失调导致气滞、血瘀、痰浊、湿热之邪单独或相并作用于机体后，日久渐结于下腹胞中而发生症瘕。常见的以气滞血瘀、痰瘀互结和湿热瘀结等因素结聚而成。
癥瘕形成后，邪气愈甚，正气愈伤，故本病后期，往往虚实错杂，致成痼疾。
(诊断与鉴别诊断]
1．诊断要点 主要根据病史及临床表现，对疑难和复杂病例，需进行妇科检查与体格检查、辅助B超、CT、MRI、诊断性刮宫病理检查等。为了及早期防治，要求早期诊断，早期发现。
(1)临床表现：下腹部或胀、或痛、或满，甚或出血者，或影响经带胎产者，出现月经过多或过少、痛经、闭经、血崩、漏下不止、带下增多，堕胎、小产、不孕等。
(2)检查：若包块较大者可见小腹部隆起，或可于腹壁上触及包块；包块较小者往往需运用西医的双合诊或三合诊检查，才能明确其包块部位、大小、软硬、触痛等。
(3)辅助检查：协助判断肿瘤发生的部位与器官。首选B超、内窥镜、腹部X线平片检查，有条件可进一步行CT、或MRI检查，有助判断肿瘤的部位与性质；宫颈活体检查，阴道细胞学检查，诊断性刮宫，红细胞沉降率，甲胎蛋白测定，碱性磷酸酶测定，病理检查等，有助判断症瘕的良、恶性。
2．鉴别诊断 应注意与非症瘕鉴别如妊娠的子宫、尿潴留，又须与症瘕自身相鉴别。(表23—1)
(因、证、辨、治）
症瘕的主要病机是正气虚弱，血气失调，证候有虚有实，或虚实夹杂，临证时要抓住主诉，分析病位与确定病性，然后定治疗原则。
首先要分析病位，症瘕的病位在子宫、胞脉、冲任；临证时，一般要根据患者伴随的症状，下腹肿块情况是固定或是推之可移，有无阴道出血，有五月经量多或量少，有无痛经或平时下腹胀痛情况、腹痛拒按还是痛无定处，再结合妇科检查、腹部检查，了解下腹肿块是子宫的肿瘤还是卵巢的肿瘤或是炎性肿块、陈旧性宫外孕等；通过辅助检查B超、CT等综合分析：若子宫肌瘤者病在胞宫，属于石瘕；卵巢肿瘤、炎症包块、陈旧性宫外孕等病位在胞脉、胞络，属于肠覃范畴。
其次要确定病的性质、与从病程分虚实并辨善恶，这样才能做到早期发现、早期诊断、早期防治。根据患者主诉症状、肿物病位与体征分辨病的性质：包块坚硬者，多为血瘀；聚散无常者，多为气滞；包块囊性感触痛者，多为湿热；包块软而僵硬者，多为痰积。从病程分虚实：病之初期，肿块胀痛明显者，此乃邪实为主；中期包块增大，质地较硬，隐隐作痛，月经异常，面色欠润者，多邪实正虚；后期胀痛剧，肿块坚硬如石，全身羸弱者，正虚为主。辨善恶：症瘕发展缓慢，按之柔软活动，精神如常，面色有泽者多善证；若症瘕日益增大，按之坚硬如石，疼痛甚剧，伴有或崩或漏，或五色带下，形瘦面黯者，多为恶证，预后不良。本文因、证、辨、治仅针对良性症瘕。恶性症瘕见二十四章。
然后根据辨证定治疗原则：本病辨证，重在辨气病、血病、新病、久病。病在气者，以理气行滞为主，佐以理血；病在血者，以活血破瘀散结为主，佐以理气。新病体质较强者，宜攻宜破；久病体质较弱者，可攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，随证施治。并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可猛攻、峻伐，以免损伤元气。
表23—1 症瘕的鉴别诊断 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．气滞血瘀证要
病因病机 七情内伤，肝气郁结，血行不畅，滞于胞中，结成症瘕；或因经期、产后，血室正开，风寒乘虚而入，凝滞气血；或因房室不节，余血未净，与邪相搏成瘀；或忧思恚怒，血气不和，皆可致瘀。瘀积日久，则可成症。《校注妇人良方》云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚症瘕矣。” ．
主要证候 小腹胀满，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处；或胞中积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦黯，肌肤乏润，月经量多或经期延后，口干不欲饮，舌边瘀点，脉沉涩。
辨证依据 素有情志不畅，肝气郁结病史；或房事不节，或经期、产后感染风寒邪气病史；积块不坚，推之可移，痛无定处，或积块坚硬不移，痛而拒按，面色晦黯，肌肤不润等气滞血瘀症状；月经量多或经期延后，口干不欲饮；舌边瘀点，其脉沉涩。
治法 行气活血，破瘀消症。
方药 桂枝茯苓丸(见“妊娠腹痛”节)合香棱丸(《济生方》木香、丁香、三棱、枳壳、莪术、青皮、川楝子、小茴香)。
若月经不调者加丹参、香附；带下过多者加薏苡仁、白芷。
若月经过多，崩漏不止者，加失笑散、血余炭等；疼痛剧烈者加延胡、乳香、没药；月经过少、闭经者加牛膝、泽兰。
若邪实正盛，肌肤甲错者，可选用大黄廑虫丸(《金匮要略》)：大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、干地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、廑虫共研为细末，炼蜜为丸，小绿豆大，酒饮服五丸。日服三服。
此方重点在于取其虫类，搜剔脉络，化瘀破血；用丸剂者，取“峻药缓攻”之意。治疗偏热性的血瘀瘕瘕较重者为宜。
2．痰瘀互结证
病因病机 脾肾不足，阳气虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰滞胞络，与血气相结，凝滞气血，痰瘀互结，积而成症．
主要证候 下腹包块时或作痛，按之柔软，带下较多，色白质粘腻，形体畏寒，胸脘痞闷，小便不多，舌质暗紫，舌苔白腻，脉细濡或沉滑。
辨证依据 素有脾肾不足或感受湿热之邪病史；下腹包块时或作痛，按之柔软，带下多色白而腻等痰湿内阻之症状，小便不多，形体畏寒，胸脘痞闷；舌质暗紫，苔白腻，脉细濡或沉滑，均为痰湿阻滞之象．
治法 理气化痰，破瘀消症．
方药 开郁二陈汤(《万氏妇人科》制半夏、陈皮、茯苓、青皮、香附、川芎、莪术、木香、槟榔、甘草、苍术、生姜)合桂枝茯苓丸(见“妊娠腹痛”节)．
若脾胃虚弱，纳差神疲者，可去槟榔，加白术、党参以健脾益气，若形体壮实，可加金礞石、葶苈子攻逐之品。
3．湿热瘀结证
病因病机 经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，外阴不洁，或房事不禁，感染邪毒，入里化热，毒热与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉，湿热瘀结，而成症瘕。
主要证候 小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘溲黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
辨证依据 有外阴不洁、或房事不禁、经期产后感染邪毒病史；小腹包块拒按，下腹及腰骶疼痛，带下量多，色黄臭秽等湿热症状；经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒等毒热壅盛症状；发热口渴，便秘溲黄；舌红，苔黄腻，脉弦滑数，为湿热毒邪瘀结之象。
治法 清热解毒除湿，破瘀消症。
方药 银花蕺菜饮(《中医妇科治疗学》银花、蕺菜、土茯苓、炒荆芥、甘草)合大黄牡丹皮汤(见“产后发热”)加丹参、三棱、莪术、皂角刺。
若小腹包块疼痛，兼带下量多，色黄稠如脓，或五色带杂下，臭秽难闻，疑为恶性肿瘤者，酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草、七叶一枝花以清热解毒消症。
(多种疗法]
1．效验方
(1)橘荔散结丸(罗元恺经验方)：橘核、荔枝核、川断、小茴香、乌药、川楝子、岗稔根、莪术、制首乌、党参、生牡蛎、风栗壳、益母草、海藻。
功用。行气散结，软坚敛涩，活血消症。
适应证。气滞血瘀或痰瘀互结瘕瘕及乳腺增生患者，日服三次，每次6g、
(2)肌瘤内消丸(肖承棕经验方)：山慈菇、夏枯草、射干、海藻、生首乌、远志等。
功用，活血化瘀，软坚散结。
适应证：气滞血瘀的子宫肌瘤。
(3)桂枝茯苓丸加味(华占福经验方)：桂枝、桃仁、丹皮、茯苓、赤芍、浙贝、夏枯草、鳖甲、牡蛎。
功用：活血化瘀，软坚散结。
适应证：气滞血瘀的子宫肌瘤。
中成药 消瘤调经糖浆．
功用：行气活血，散结调经．
适应证：子宫肌瘤偏热者。
3．外治法
(1)中药保留灌肠法
药品。20％复方毛冬青液(广州中医药大学附属一院)。
功用；祛瘀消肿止痛，清热解毒．
适应：湿热癥瘕如盆腔炎症包块。
用法；20％复方毛冬青液lOOml保留灌肠，每天一次，10—14天一疗程。
(2)外敷法
药品：双柏散(广州中医药大学附属一院)；大黄、薄荷、黄柏、泽兰、侧柏叶。
功用：祛瘀止痛，清热解毒。
适应：湿热瘀结癥瘕。
用法：双柏散lOOg水蜜外敷下腹部，每天一次，10—14天为一疗程。
(中西医应急处理）
癃瘕病常见的急症有急性下腹痛、血崩．
1。急性下腹痛 急性下腹痛在症瘕病中时常发生，可以出现以下几种情况：
(1)癥瘕蒂扭转：肠覃(卵巢肿瘤)或石瘕(浆膜下子宫肌瘤)由于蒂部较长，突然体位改变引起蒂急性扭转，此时的临床表现为患者呈痛苦面容，下腹剧痛，伴恶心呕吐等，在明确诊断后要按急腹症给予手术治疗。
(2)瘕瘕复感湿热毒。症瘕在治疗期间，复感湿热毒邪，患者出现恶寒高热，伴下腹疼痛拒按，体温升高，白细胞增多，大便秘结，小便黄，带下色黄臭秽；在这种邪实的情况下，病情危重，多采用综合治疗措施积极抢救。除了口服清热解毒破瘀消症中药外，还需要静脉滴注抗生素、物理降温、外敷、中药保留灌肠等多种治疗途径给药。此类患者因合并急性盆腔感染，应卧床休息，取半坐卧位以利于脓液积聚于子宫直肠凹陷而使炎症局限，给予充足的营养与水分，禁止性生活，尽量避免不必要的妇科检查，以免引起炎症扩散。
2。血 崩 石瘕患者中由于子宫肌瘤增大使子宫内膜面积增加，子宫肌壁间肌瘤妨碍子宫收缩或粘膜下肌瘤发生坏死感染时可出现月经增多，不规则阴道出血甚至血崩，并出现头晕、乏力、心悸等继发性贫血症状，以及舌淡胖，脉细等一派气虚血瘀之征．石瘕出现血崩情况时除了服益气摄血，祛瘀止血中药外，在治疗方面应采用多种治疗手段：如针灸、艾灸、输血、输氧、输液等，并加强子宫收缩减少子宫出血。病情稳定后粘膜下肌瘤应采用手术治疗为宜。
(预防与护理）
1。预 防 症瘕者生活起居上要有规律，应劳逸适度、节性欲、内调七情，稳定情绪，保持气血和调，以利病体早日痊愈．非经期时，可参加正常工作，但不宜过度劳累，可作适当的运动如打太极拳，多散步，同时慎起居，防外邪侵入，对于月经过多致体虚贫血者多卧床休息；症瘕者房事方面不宜过频，粘膜下肌瘤者禁房事。经期应保持外阴清洁，防止疾病发生，月经垫要清洁，禁止性交、盆浴和游泳。对月经过多继发贫血患者经期避免过劳与精神刺激，应卧床休息．
2。护 理
(1)症瘕的饮食护理：对症瘕者饮食调护是临证时经常碰到的问题，饮食上宜清淡而有营养的食品，不宜过食辛热或寒凉冰冷，不吃发霉和烧焦的食物，少饮酒、不吸烟；平时除了食瘦肉、禽蛋类以增强体质外，还需要多进食活血化瘀、消积除症之品：如海带、海蜇、海藻、蘑菇、木耳、山楂、甲鱼等。
(2)症瘕者的心理调护：癥瘕是顽难痼疾，发病年龄为35—45岁者为多，且治疗疗程长，因此对此类病者的心理调护尤为重要，对患者应予同情和理解，消除对症瘕恐惧，使其对自身疾病有正确的认识。关于癥瘕心理护理的方法，主要有以下三法：
开导式：这是精神疗法中的主要内容．
凡是精神不畅，心情抑郁患者，均需采用本法。医者应以耐心细致、热情和蔼的态度，获取病人信任，运用针对性语言疏导，达到调气解郁的目的，使症瘕患者解除顾虑，放下包袱，有信心地配合治疗，调动体内积极的因素，尽快恢复健康。
静式：主要是指镇静催眠的方法，凡是情感异常激动者，失眠烦躁，均可用此法，除了语言、音乐的诱导外，可通过气功调理。
转移式：主要是指痛觉的转移，一般是在病痛的其他部位制造刺激，以此转移患者的痛觉。适用症瘕伴有痛经者，强烈的耳针及腕踝针亦属此，不能排除针刺本身的止痛作用；此外利用音乐，或其他形式达到止痛目的。
(疗效判断标准] (中药新药临床研究指导原则．第一辑。北京：中华人民共和国卫生部制定发布，1993)
石瘕：根据妇科内诊与B超检查判定疗效。治疗前后定时(B超检查时间在月经周期的第10—15天)、定人(妇科检查须由2名以上医师检查确定，检查的时间定为月经干净后3—7天)检查。妇科检查可用妊娠子宫
大小描述。
1。痊 愈 肌瘤消失，临床症状消失。
2。显 效 临床症状减轻或消失，肌瘤缩小1／2以上者。
3。有 效 症状减轻或消失，肌瘤缩小1／3，或停药以后肌瘤稳定，症状消失，持续半年以上者。
4。无 效 症状无改善，子宫肌瘤未见明显缩小。
一般患者服药以2—3个月为一疗程。
(现代研究报道)
中医中药治疗症瘕，着重于整体调节，对临床症状改善，缩小肿瘤等疗效确切，无明显毒副反应，临床用于未婚或结婚多年不孕或伴内科心血管疾病等原因而不愿接受手术治疗或症状不严重又接近绝经期的症瘕患者。
1．中医病因病机研究进展 王玉桂等认为，本病多由情志内伤、肝脾不和，或经期、产后胞脉空虚，邪乘虚而人，以致气血凝聚于胞宫而成。郑其国认为，凡症瘕为病，无不由虾血蓄留而致，凡内著气血滞留胞脉，均可导致症瘕产生。杨桂云认为，子宫肌瘤的形成，系六淫外邪乘经产之虚侵袭胞宫，或因产后积血，房事不节，或七情内伤等导致冲任损人伤，气机阻滞，瘀血内停，结于胞宫所致。沈仲理则提出本病患者常因半产后恶露停滞，手术后积血或排经不畅等因素，致虾血依附胞宫内外，日久凝成积血、瘀血、蓄血。肖承棕等指出，本病确属血瘀，血瘀多因寒凝、气滞导致；并指出因虚致瘀者不在少数，因为正气不足，气虚运血无力，血停胞宫，日久成瘀；另外，也有痰湿内聚，寒、痰、气、血互相搏结于胞宫，聚而不散而成癥块．
2．西医病因研究进展 西医认为石瘕(子宫肌瘤)由子宫肌层内含平滑肌成分的单个肿瘤母细胞而来，受以下因素的影响而生长成肌瘤。
雌激素：子宫肌瘤多发生于生育年龄的妇女，绝经后肌瘤往往逐渐缩小；而使用雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层肥厚，子宫增大；同时实验证明，子宫肌瘤组织中雌激素受体(ER)增多，高浓度的雌激素促进肌瘤生长。
胎盘生乳素：妊娠期子宫肌瘤增长较快，可能是胎盘生乳素促进雌二醇的作用，并非单独雌激素的作用。
免疫因素：发现子宫肌瘤患者体内自然杀伤细胞(NK)活性下降，NK是机体内免疫系统的重要组成部分，是预防肿瘤生长的第一道防线，因此NK活性下降是肌瘤生长的因素。
3．治疗研究进展 现代医家结合其临床经验，对症瘕的治疗，采用了辨病与辨证相结合或辨病治疗，再结合外治法等多途径治疗手段，体现了中医传统理法方药的完整性。
通过检索，近代公开发表的中医治疗症瘕的临床报道，现代医家多以活血化瘀，软坚散结为大法设定主方，随证加减；或经方论治或采用经验方专方论治，均有其临床意义。中医药治疗的作用环节和机制，尚有待进一步深入研究。