谈谈“入院病情”的前世今生

不管笔者发表什么文章，留言里都会有人问我能不能讲讲“入院病情”。其实，在笔者入行之初就发现这个问题困扰着我们许多人。那么，为什么一直没讲呢？道理很简单，因为笔者也不知道怎么填。

不过，既然这么多小伙伴询问，我们今天就来分析一下。

分析一个问题，首先要追根溯源。

我们回顾病案首页的修订史可以发现，2011版病案首页首次引入了“入院病情”。同时，我们在聆听参与首页设计的专家讲课时可以觉察，“入院病情”的引入参考了美国的“POA”，即Present On Admission。“POA”可翻译为“在入院时存在”，也就是相应的诊断在入院时是否存在。

接下来，我们看看美国对“POA”的填写具体是怎样规定的。

找到美国版“POA”填写说明是一件很容易的事情。但是，由于我们是在2011版中引入的“入院病情”，所以当时参考的一定是2011年之前的版本。

追求完美的笔者翻山越岭，跋山涉水，不辞劳苦，历经艰辛，终于找到一份2008年的“POA”填写说明。在打开文件的那一刻，我哭了。。。

如图所示，光目录就有一整页，把临床所有情况都罗列了出来。笔者突然很同情美国同行，他们完全丧失了在填写入院病情时思考、纠结、讨论、争执的乐趣。

“POA”的填写说明与我们“入院病情”的规定有所不同，但其中的思维方式值得我们借鉴，现翻译一些供大家参考。

一般原则

对应我们“入院病情”中的1、2、3、4，“POA”包含以下几个选项：

Y：入院时存在

N：入院时不存在

U：病历不足以确定入院时是否存在

W：医生不能确定入院时是否存在

说明1：U选项使用情况很少，因为当病历不足以确定入院时是否存在时，填报人员应和医生沟通后确认。

说明2：并不是每个诊断都需要填写“POA”，在排除列表中的项目是不需要填报的（如图所示）。可以看出，这些项目正是我们日常不知道怎么填但不填又传不上去的诊断（例如单胎活产、化疗等）。

具体原则

1. 入院前已诊断的情况

入院前已诊断的情况（如高血压、糖尿病、哮喘等）填“Y”。

2. 入院后诊断但在入院前明确存在的情况

入院后诊断但在入院前明确存在的情况填“Y”。

3. 医生无法确定该情况在入院时是否存在

医生无法确定该情况在入院时是否存在时填“W”。

4. 出院诊断为疑似诊断

如果出院为疑似诊断，而相应的症状、体征或检查结果在入院时存在，填“Y”。

如果出院为疑似诊断，而相应的症状、体征或检查结果在入院时不存在，填“N”。

5. 诊断编码为合并编码的情况

编码中包含的所有情况在入院时都存在时（例如十二指肠溃疡在入院前穿孔），填“Y”。

编码中包含的所有情况在入院时有一种或以上不存在时（例如COPD在住院期间急性加重；胃溃疡在住院期间出血），填“N”。

6. 产科情况

如果妊娠并发症或产科情况在入院时存在，填“Y”。

如果妊娠并发症或产科情况在入院时不存在（例如入院后的产科裂伤、产后出血等），填“N”。

7. 围生期情况

由于新生儿不会在出生前入院，因此任何在出生时存在的情况都应该填“Y”。

8. 先天性疾病

Q00-Q99都填“Y”。

（由于涉及的规则和实例太多，改日单独写文章翻译）

接下来，我们再复习一下我国的“入院病情”填写原则。

所谓入院病情，指的是对患者入院时病情评估情况。按照出院诊断在患者入院时是否已具有病情，分为以下几种：

（1）有：该出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

（2）临床未确定：该出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

（3）情况不明：该出院诊断在入院时情况不明。

例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的应选择“3”（情况不明），例如：高血压、高脂血症、胆囊结石等，不能选择“4”（无）。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确不存在该出院诊断。

例如：患者出现围手术期心肌梗死，住院期间发生的医院感染等。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项；住院期间新发现的慢性合并疾病，应选择“3”（情况不明）。

既然填写原则这么简单粗暴，笔者认为我们也没必要在此浪费太多时间。我们可以按照以上四点的逻辑关系做一份下面这种流程图，根据图示简单粗暴地填写就行了。

这里唯一需要重点关注的就是入院病情为“4”的情况。入院病情为“4”表示医院获得性问题，这不仅是国际间比较的重要指标，也是医疗质量、医疗安全的重要参考，同时，在医保DRG付费中也起着非常重要的作用。

在医保清单中，除特殊约定外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

例如，糖尿病血糖控制不佳患者入院调血糖，住院期间发生坠床导致股骨骨折，股骨骨折诊断的入院病情为“4”，属于医院获得性问题，无论医疗资源消耗多大也不能作为主要诊断。

医院获得性问题不能作为主要诊断，除非该医院获得性问题通过临床循证医学证明是难以避免的（这句话一定要记住）。

例如，急诊手术后出现的并发症，入院病情同样为“4”，但往往是难以避免的，这时可以根据消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的原则选择主要诊断。

不过，并不是所有入院病情为“4”的情况都是医疗质量问题，大家也没必要谈“4”色变。比如妇产科的很多情况，本来就要等到入院后才能发生，可以放心大胆地填“4”。

当然，像“妊娠状态”这种诊断就不要填“4”了，因为根据笔者多年的经验来看，这种情况在入院后才发生的可能性很小，很小。