腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角解剖技巧
导读
我国已故外科学家黄志强院士指出：“胆道损伤是外科医生的坟墓”。时至今日已有很多先进的技术为进一步降低胆道损伤提供了可能，但仍然无法完全避免胆道损伤。因此，熟悉胆囊三角的解剖对于降低胆道损伤有着重要意义。
1924年，Henri Rouviere首次描述了肝脏面这一解剖标志。这一沟状裂隙标志是右侧肝蒂进入右肝的门户。其位置在胆囊颈部的右下方，肝门横沟的右侧。其导航避险的原理是分离胆囊壶腹一胆囊管部位时将分离区域限制在肝外胆管以外的范围，从而降低损伤肝外胆管的风险。
在手术过程中从Rouviere沟延长线以上的胆囊壶腹与胆囊管交界部开始解剖，始终要明确手术器械处于什么位置。术中应当经常放松对胆囊壶腹的牵拉，向后稍退腹腔镜从更开阔的视角观察审视胆囊三角区及肝外胆管的位置关系，始终在Rouviere沟延长线以上操作，自后侧以电钩或超声刀切开胆囊后三角表面的后腹膜，在延长线上方游离胆囊三角内的脂肪结缔组织进入胆囊窝，这样就可以避开肝外胆管组织结构。
在2001年王秋生、张阳德主译的《内镜腹腔镜外科学》中指出为避免胆总管损伤，强调采用识别胆囊一胆囊管交界处的方法并只分离胆囊管至足以施置3个钛夹的长度即可。手术中首先靠近胆囊壁向下分离胆囊周围的粘连，此处最好不用电钩以免电弧损伤肠管。用分离钳自胆囊颈部下缘轻轻松解完粘连后，显露胆囊颈部后松解撕剥纤维结缔组织。此处经常可见一大淋巴结使解剖关系模糊不清，胆囊动脉通常与之紧密相邻。在其上方游离胆囊可以辨认胆囊动脉，胆囊动脉应靠近胆囊壁分离以避免损伤肝右动脉，在胆囊动脉周围分离结缔组织就可以将胆囊动脉游离出来。在辨认清楚所有组织结构之前此处不应使用电钩，否则胆总管会发生热损伤。只有当胆囊管、胆囊动脉、胆囊一胆囊管交界处得到正确辨认后，才可以用电钩用少量勾起组织，保持张力，用小而短的脉冲式低电流离断。完成分离后，应能看到从肝上剥离下来的胆囊颈部与横穿胆囊三角的两个管状结构。在编者评注中进一步明确指出重要的解剖是胆囊一胆囊管交界处。强调充分地将胆囊颈部从肝床上解剖下来并通过牵拉胆囊漏斗部和胆囊底依次显露Calot三角的腹侧面和背侧面。
2013年罗丁教授在其主编的《医源性胆管损伤》一书中将这一技术总结为胆囊壶腹骨骼化技术。胆总管之所以被误认为“胆囊管”，往往是因为胆总管与胆囊壶腹有着不一般的紧密关系，且管径比较细小。此时镜下所见的胆囊壶腹常常是后壁或内侧壁有肝总管紧密附着的“假壶腹”。只有将胆囊壶腹周围组织结构充分剥离，裸露出胆囊壶腹部的胆囊壁，才能确定真实的壶腹。具体到手术当中前提是先不离断胆囊管，充分游离胆囊壶腹，近环形地胆囊壶腹部的胆囊壁彻底骨骼化。骨骼化后的胆囊壶腹，在腹腔镜下应该可以清楚地看见完全裸露的壶腹部胆囊壁，其表面已经完全没有结缔组织或粘连组织及瘢痕组织附着。通过左腕旋转上下摆动牵拉壶腹，同时右手持械抬起肝脏，仔细地从上下前后左右的三维角度观察已经骨骼化的胆囊壶腹的后外侧和内侧壁。如果已显露的管道只与裸露的壶腹部胆囊壁相延续，即可以证实此管道为真实的胆囊管。
Critical View技术由Strasberg于1995年提出的。Critical View技术的解剖学基础是：追踪真实的胆囊管近侧的走向，应可到达胆囊床。此技术强调对胆囊床，也就是Calot三角区上界的解剖显露。但是在实际手术过程中经常会遇到胆囊三角区有明显炎症、慢性萎缩性胆囊炎致壶腹部周围瘢痕性组织、肥胖患者胆囊三角区大量肥厚脂肪组织堆积，采用此技术显露胆囊底部非常困难，而且在这种情况下过多解剖胆囊三角区会增加损伤胆囊动脉及胆管的风险。此时应放弃这种解剖方法。
参考文献
李宇星.《浅谈腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角解剖技巧》
《黄志强腹部外科手术学》
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