『8分钟创伤』桡骨远端骨折：切开复位内固定
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桡骨远端骨折固定的选择和方法非常广泛，几乎所有的此类骨折都可以通过切开复位内固定（ORIF）来治疗。今天，就主要了解两种掌侧固定治疗桡骨远端骨折的手术技巧。
关节外骨折
A型骨折
掌侧固定角度的锁定接骨板已成为标准的治疗方法，用于闭合复位失败且关节面完整的桡骨远端骨折。
关节内骨折
B型骨折
掌侧：掌侧支撑接骨板仍然是固定单纯的掌侧边缘剪切损伤一种有效的方法。
背侧：① 如果无法闭合复位和经皮穿针，可以使用一个掌侧的角度固定的锁定接骨板。② 掌侧入路治疗背侧关节面边缘的骨折，需要能紧紧固定住背侧骨块，并使用向背侧倾斜的螺钉以提供背侧关节面软骨下的支撑。③ 如果经皮无法达到复位，背侧置板是必需的。④ 如果背侧骨块很小，或为粉碎的，可能需要背部支撑接骨板。⑤ 骨块特定的接骨板系统可达到坚固和低切迹的固定。
桡骨茎突：掌侧角度固定的锁定接骨板或骨块特定的固定于该可用于移位的桡骨茎突骨折。
C型骨折
月骨窝：① 掌侧角度固定的锁定接骨板或多轴锁定接骨板是用来为每个关节内骨折块提供足够的软骨下支撑。如果粉碎性骨折使得背侧固定变得有必要的话，那么也要使用骨块特定的接骨板。② 一种小的、多孔的1.5mm接骨板特别适合于背侧月骨窝的区域，尤其是当存在粉碎性骨折时。
月骨窝裂开和移位：① 掌侧角度固定的锁定接骨板或多轴锁定接骨板是用来为每个关节内骨折块提供足够的软骨下支撑。② 但是，当尝试治疗复杂的关节内骨折类型时，不同的接骨板设计和备用的固定选择应该随时可用，并让能够处理这类病例的外科医生所熟悉。
粉碎性骨折(C2C3型)：① 使用一种扩展的掌侧角度固定的锁定接骨板，联合使用或不使用骨块特定背侧接骨板。② 如果严重的粉碎性骨折延伸至干骺端-骨干区域，根据干骺端粉碎的程度和创伤的能量，掌侧和背侧接骨板可能取代桡骨远端桥接接骨板。
粉碎性骨折(C2型)，骨质疏松症：根据粉碎的程度和创伤的能量，使用扩展的掌侧角度固定的锁定接骨板或桡骨远端桥接接骨板。
背侧缘不能重建的粉碎性骨折：使用背侧Pi型接骨板，延伸至近排掌骨，同时使用或不使用掌侧(角度固定的锁定)接骨板。
所有移位的关节内骨折应通过计算机断层扫描成像(CT)扫描，以确定具体的骨块的位置和移位。
术中图像必须包括前后位(AP)(或后前位)以及侧位和30°的茎突位片以确保螺丝放在软骨下而没有进入月骨窝或舟状窝。
▲ 图1
图1A显示了一个移位的桡骨远端骨折前后位片。合并茎突骨折可能会，也可能不会造成不稳定。尺骨远端的术中应力试验可能提示茎突区域的固定是否必要。虽然前后位片与称为Colles骨折的典型的关节外的骨折相一致，但侧位片显示背侧皮质的粉碎骨折延伸到关节线了(图1B)。如果不进行稳定的固定治疗，就会发生再移位，提示预后不良。
在侧面(图1B)中，背侧倾斜(和缩短)是明显的。腕关节不稳模式(CIA)是继发于桡骨远端的成角。背侧粉碎骨折是明显的。这种背侧倾斜和粉碎的程度代表一个不稳定的类型，从而导致单独石膏固定后再移位的发生率很高。
通过不同角度的旋前和旋后拍摄多个X线斜侧位片，这有助于显示掌侧锁定螺钉穿透背侧的情况。
掌侧手术解剖
在桡侧腕屈肌(FCR)肌腱的远端地方行纵形切口。切开FCR的掌侧面腱鞘，向尺侧牵拉FCR肌腱。然后纵向切开腱鞘的底部。
拇长屈肌(FPL)肌腱位于FCR腱鞘的正下方。向尺侧牵拉FPL肌腱，将显示手掌的深层入路和旋前方肌(PQ)。
▲ 示意图
从桡骨锐性分离PQ时，留下桡侧的一点小的组织袖。像以尺骨为蒂的皮瓣反折过去。必须注意不要分离掌外桡腕韧带。
▲ 示意图
利用FCR的掌侧入路，将桡动脉安全地保护在手术区域之外，而刚好位于切口的桡侧。
如果分离偏到FCR的尺侧，就有可能损伤掌侧的正中神经皮支。
该方法允许对整个掌侧桡骨远端进行暴露，可用于大部分骨折。
偶尔，特别是对延迟治疗的骨折，可以在桡动脉的桡侧和下面进行分离，可以行肱桡肌切断术。肱桡肌切断术可以解除导致骨折变形的其中主要的一个力。在桡侧分离时必须小心，以避免对第一背侧筋膜室的损伤。
▲ 示意图
背侧手术解剖
在Lister结节尺侧行纵形切口。切口向Lister结节远端延伸2cm而向近端延伸3cm。
第三伸肌筋膜室和它的内容物，拇长伸肌(EPL)，可以在伸肌支持带下方、 Lister结节的尺侧找到。运用锐性分离将EPL肌腱完整的从第三筋膜室分离开。在桡侧皮瓣的皮下组织的下方进行钝性分离，可避免意外的伤害到桡神经浅支的背侧分支。
▲ 示意图
在第二和第四伸肌筋膜室的下方，桡骨骨膜下建立剥离平面，以暴露整个桡骨远端的背侧部分。在第二和第四筋膜室的下方而在背侧关节囊浅层，建立远端的剥离平面。
在桡骨背侧缘稍远的位置横行切开关节囊，以便在直视下准确的进行关节内复位。
▲ 示意图
在手术最后，将EPL肌腱从第三筋膜室中转位出去。
背侧暴露可用于桡骨的背侧置板或者联合置板的情况。在使用掌侧置板处理复杂的完全关节内骨折时，也可以以较小延伸的方式行背侧入路(“小切口”技术)，以帮助准确的关节内复位。
体位
病人的体位仰卧位，患肢在铺单时应空出来，并将其放到可透放射线的手桌的中心。在下图中，有一个负重系统，其通过一根无菌的绳子连接到手桌的末端，这在一些复杂骨折中能提供帮助。
▲ 手术图片
该桌的设置应允许频繁的放射学评价。移动式C形臂在每个病例中都会被用到。
止血带放置在上臂。一个或两个团起来的毛巾，通过可塑性的带有黏性的手术单固定在一个位置上，可以帮助腕和手的定位。
外科医生通常坐在患者的腋窝旁，但这不是一个绝对的规则。
入路/显露
掌侧FCR入路
这是到桡骨远端的标准的掌侧入路。
切除FCR掌侧和背侧的腱鞘。向桡侧牵拉桡动脉。向尺侧牵拉FCR肌腱，而可以保护正中神经的掌侧皮支和正中神经本身。
从桡侧将PQ分离下来，以保证桡骨远端在直视下。对于关节外骨折，可以用于微创技术，在PQ下方滑动接骨板。
▲ 示意图
通用的掌侧腕管入路
此方法允许同时松解腕管和充分暴露桡骨的尺侧。
通过这个入路很难显露桡骨茎突。
▲ 示意图
背3~4入路
这是标准的背的方法。在第三背侧伸肌(EPL)筋膜室行切口。然后，利用在第二和第四伸肌筋膜室的间隔来暴露整个桡骨远端。
可能要分离背侧韧带，以便直视桡腕关节，并确认关节内复位和平整性。
显露结束后将EPL转位。
▲ 示意图
背4~5入路
使用该入路是为了处理桡骨尺背侧角、乙状切迹和桡尺远侧关节(DRUJ)的问题。它利用了第四和第五伸肌筋膜室的间隔。
▲ 示意图
掌侧角度固定的锁定接骨板治疗关节外骨折
Agee手法闭合复位
首先利用纵向牵引恢复长度并利用韧带整复以恢复关节塌陷。本方法是适用于A型骨折。
▲ 手术图片
下一步，将手移向前臂的掌侧以恢复矢状面的倾斜，并评估桡骨掌侧缘的完整性。
最后，将手相对于前臂做旋前动作，矫正旋后畸形。
▲ Agee手法复位的临床(A)和影像学(B)结果
临时骨折固定
使用Kirchner针(克氏针)从桡骨茎突穿入桡骨干以获得临时固定。
① 通常桡骨远端骨折块解剖位置良好，关节面比较完整，但是由于干骺端骨块的不稳定，存在移位的风险。干骺端粉碎骨折块用克氏针进行临时固定，然后将其复位到桡骨上。
② 有时通过腕背部小切口能够对关节面骨块进行解剖复位。然后，使用1.25mm的克氏针进行暂时固定。
▲ 图2
图2显示用两个骨膜起子通过小切口，对背侧骨块进行复位，并纠正关节面台阶。然后，可以使用传统的方法将这些已经复位的骨块固定到桡骨干上。
①小克氏针能用来固定更多的小骨块，而在使用接骨板和螺钉进行确定固定时，可以对针进行弯曲。否则，针与螺钉往往会互相打架。
③往克氏针临时固定的骨折中拧螺钉时，要保证克氏针所在的位置，即使发生断裂，也不必分开桡骨将其取出。对邻近桡尺远侧关节的克氏针尤是如此。
切开复位内固定
采用掌侧FCR入路。
将锁定接骨板放到桡骨的掌侧面。
维持骨折复位后的位置，将接骨板牢固地固定到桡骨上。
掌侧接骨板用于关节内骨折
Agee手法闭合复位
首先利用纵向牵引恢复长度，并利用韧带整复以恢复关节面塌陷。
骨折临时固定
如果闭合手法复位实现了复位，使用克氏针来获得临时固定。
克氏针从桡骨茎突斜向插入到桡骨干近端。
使用辅助的克氏针平行钻入软骨下骨以重建关节面。
切开复位内固定
使用FCR入路来暴露桡骨远端。
将锁定接骨板放到桡骨的掌侧。
在透视引导下，将骨折维持在复位的位置，将接骨板坚固地固定到桡骨上，并注意确保所有的关节内骨块(桡骨茎突、背侧和掌侧月骨骨块)都通过锁定接骨板而坚固地维持在复位的位置上。
图A中的螺钉不如图B的螺钉位置理想。软骨下螺钉离关节面3mm时，才能有最大的固定强度和把持力。显然对于图A中的年轻患者这就显得不那么重要了，但对于老年骨质疏松患者一定要考虑到这点。
在图中固定的螺钉，在侧位和斜位片上看都有适当的长度。然而，对于有完整的Lister结节的患者，螺钉的长度可能过长，尤其是对于在那些由于背侧粉碎骨折而很难使用测深尺的患者。
在放置接骨板后要仔细检查DRUJ。虽然掌侧旋前和旋后有些不便时接骨板可以放置在比较靠尺侧的位置，但必须小心不要把螺钉打入到DRUJ中去。一些接骨板扩大了螺钉的范围以固定骨块。图中的患者能在术后第三周恢复到完全活动，这是因为医生在进行手术时避免引起DRUJ和肌腱的症状。
患者在术中放置一个肘下的夹板进行固定。只有很少的情况采用肘上夹板。
在拆线和检査伤口后，将夹板更换为管型石膏，这需要总共5周的时间。如果锁定接骨板已被用于固定关节外骨折或关节外骨折的固定后稳定，那么管型石膏的时间总共可缩短至4周。
使用吊带1周，然后如果可能就将其去除。
如果存在克氏针，就在术后4~5周时在门诊将其拔除。
在4-6周时使用专业治疗夹板
康复计划
1-21天
手/指的被动ROM，手泵
摆肩
短臂管型石膏-开始肘部的主动ROM
3-6周
去除夹板
前臂旋前/旋后主动ROM
握力、瘢痕按摩
6-12周
去除管型石膏，拔除克氏针
腕部的主动ROM，冷热交替溶
握力，腕部的手法治疗
12+周
腕部的手法治疗，被动ROM
限制：非负重8周