龙野一雄论经方证治(十九):急性肺炎与治疗详解(3)

龙野一雄简介:1905-1976,日本著名汉方医家、医史学者,主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。

急性肺炎与治疗详解(3)

类别三

即加上心脏衰弱等次生症状者,在治疗上与类别二的第5证型(虚热)、第6证型(虚寒)基本相同,处方也大体通用。然而,有时偶尔出现达不到这种虚性程度,而直接可见为第2证型(里水热实)之桔梗白散证、第3证型(热致津伤水乏)之竹叶石膏汤证者。

类别四

即引起脑部症状者,有必要分虚实进行观察。

此时应当注意的是,不限于虚实性质会出现共通的症状,如高热、谵妄(谵语)、兴奋状态、痉挛等。应将各个共通症状再分各自具有的虚实性质,与其他症状性质是相符还是矛盾,脉象如何,进行参酌考虑综合地判断虚实。

实证的高热,热感强,为充血性,颜面红赤,舌干,若有泻下剂适应证则舌干同时伴有厚白苔、黄苔、褐色苔等,脉之紧张性强。

虚证的高热,热感少,有时几乎不伴有发热感,相对于体温升高程度而面色的红赤并未增强,舌湿润,无苔,即使有舌苔也是薄白苔。虚性程度严重者,或舌变黑,或舌乳头消失舌质变红赤且干燥,如所谓镜面舌。这些均为重症表现不可大意。脉象弱,其脉乍一看似乎大而强,但无底力。

实证谵语听起来声音有力、明瞭,可听清楚说的内容。

虚证谵语声音无力,好像是在说什么,但听不清楚说话的内容。汉方医学称之为“郑声”。

如此区分谵语看上去很清楚,但这仅限于非常典型的场合。实际临床上有时可见声音有力但听不清内容的谵语,多难以判断。这时必须通过脉的紧张度和舌象来判断谵语属于实证或虚证。

大凡在汉方医学,如此地将各种症状进行相互参照、相互限定是有必要的。另外需要注意的是,在该场合不必过于拘泥有无啰音、有无咳痰等,仅以脑症为指征则宜。

实证脑症可使用承气汤类、柴胡剂类。

承气汤类、柴胡剂类可均有高热、谵语、便秘等,但如果其要点以谵语为主者,当使用承气汤类:

腹满便秘      大承气汤

高热          调胃承气汤

上冲          桃核承气汤

其要点以心下部位紧张为主者,使用柴胡剂:

肌肉紧张性     大柴胡汤

烦惊           柴胡加龙骨牡蛎汤

上逆           泻心汤

大承气汤是有谵语时首先要考虑的处方,但并不是所有的谵语都一味地使用大承气汤。大承气汤适应证表现为,高热谵语、颜面潮红、舌干、黄褐苔、脉大,还有腹满便秘。其着眼点是热性强烈,腹满便秘显著。

调胃承气汤与大承气汤证很相似,但腹满便秘没有大承气汤严重,着眼点为高热谵语。腹诊所见,大承气汤腹部紧满,深部抵抗明显,但调胃承气汤腹证没有如此显著,有时便秘也仅仅是便秘一天的程度。

桃核承气汤的高热、谵语、便秘与大承气汤相似,但舌象变化不如大承气汤明显,脉也不大,仅为紧,腹满也不显著。但有时下肢发冷,头面轰热感明显,颜面部与其说潮红,实际多呈现出带有瘀血性的暗红色。《伤寒论》的桃核承气汤条文记载“如狂”,此为着眼点。所以,一般情况下,不仅有谵语,还伴有接近癫狂状态的兴奋、逆上、烦躁等。

使用柴胡剂常因痫证严重者,大柴胡汤体质上为肌肉紧张型,故心下部位腹壁也相当紧张。出现高热、谵语、便秘等,并无选择承气汤的指征,且有时发生痉挛抽搐,脉紧或沉紧,至少不是浮脉。

柴胡加龙骨牡蛎汤着眼点为发热不甚高、烦惊。烦惊即易生惊恐,由于外在或内在的精神刺激突然引起身体的反应,即使是谵语也不仅是说胡话,有时会突然发生刺激性兴奋性症状,或抽搐,或狂躁。一般情况下腹诊可触及腹部悸动,即脐上腹主动脉搏动。这一点可与桃核承气汤的髂总动脉搏动亢进区别开来。柴胡加龙骨牡蛎汤多呈跃动样脉象。

大黄黄连泻心汤也伴有心下部位的紧张,但其程度不如大柴胡汤证重。自觉症状上可见诉说相同部位的压重感、苦满感。颜面有充血,发生高热、谵语,但即使便秘也无腹满,有时苔白或黄,口渴不甚明显。该证着眼点在于心气不足而逆上,比起身体症状更要注意以精神性兴奋方面为主。

虚证的谵语有时非常棘手。在证的确定上难度大,从效果预后上也很难判断。处方系统尚未建立,且从我自己的经验范围论述如下:

黄连阿胶汤证尽管有高热、谵语、兴奋不眠、或心中烦,但舌湿润无苔。即使有便秘,腹满也不明显。就像本方被称为少阴之泻心汤,适宜充血兴奋性但属于阴者,着眼点即所谓阴性之血热。脉象呈正常或正常以上的紧张度。

猪苓汤也有高热、谵语、失眠,但猪苓汤证的热侯比黄连阿胶汤轻,并且有小便不利即小便减少,或有腹泻。

栀子豉汤也有高热、失眠,有时也发生谵语,但其着眼点为伴有胸中苦闷感。根据不同的场合,应该区别使用栀子干姜汤、栀子厚朴汤、栀子大黄汤等,但我尚无使用经验。

肺炎有多个类别(类别一至类别四),进一步细分种种证型,但虚实寒热贯彻在所有的场合之中(如下表所示)。

类别一   类别二    类别三    类别四

虚实

寒热

所以,我们必须在类别和虚实寒热的交汇点找出适当的方剂。

肺炎的病情复杂多歧又互相交叉,使用的方剂除以上述及者,也会有例外。有时因治疗失误等影响,会出现某些意料之外的证情。对此,如果熟读《伤寒论》,丰富临床经验,一定会找到治疗方法。

但在一般情况下,上述方剂可以满足临床使用需要,即先确定其大类别,再进行虚实寒热的证型分类,便可找到相应的方剂。

(完)

(译自《汉方入门讲座急性肺炎》,收载入《龙野一雄论经方证治(呼吸系疾病篇)》)

附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1,《伤寒派腹诊论著选译(一)》,6万字,现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述。

书2,《龙野一雄论经方证治(呼吸系疾病篇)》,9万字,龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。

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