体外冲击波碎石术后肾脏包膜下血肿：罕见的并发症

Subcapsular hematoma of the kidney after extracorporeal shock wave lithotripsy: A rare complication

前言 ：

冲击波碎石术在尿路结石领域的引入是泌尿外科历史上的重大治疗贡献之一。 它是治疗大多数肾和输尿管结石的首选方法，因为它是一种微创方法并且并发症较少。然而，它的应用并非完全没有不良影响。事实上，它会在冲击波穿过的器官（包括肾脏）中造成创伤或其他重大损伤，其中肾血肿就是这些损伤之一。我们希望通过本病例的报道，增加有肾脏手术史的患者体外碎石术后出现腰部急性疼痛时肾血肿的临床怀疑。

病例介绍：

一名 60 岁男性，有左侧肾盂取石术、胰尾腺癌脾脏切除术史，无其他出血障碍病史，且未服用抗凝药剂。 患者在我们科因左肾结石 7 mm 和肾盂结石 15 mm 而入院。入院后未接受任何手术。根据患者的病史，我们决定通过体外碎石术治疗结石。碎石手术持续 50 分钟，没有任何麻醉。患者接受了 3000 次冲击，术中没有发生不良事件。SWL 后 4 小时，患者被送到急诊室，左侧肋部轻微疼痛，没有血尿，没有任何其他危及生命症状迹象。  临床检查显示，患者无发热，身体健康。肺部未见异常。血液检查没有特殊性。

计算机断层扫描显示 38 毫米肾包膜下血肿，没有造影剂外渗，左肾有 7 毫米和 15 毫米结石（图 1）。

图 1. 38mm 左肾包膜下血肿。

采取保守的态度，患者在手术室住院，严格卧床六天，进行镇痛药物治疗，日常生化控制，如有异常不反对。住院 48 小时后进行了对照扫描，它客观化了血肿大小的减少（图 2）。

图 2. 对照扫描仪显示血肿缩小。

讨论

自 1980 年代初首次出现以来，体外冲击波碎石术 (ESWL) 彻底改变了尿石症的治疗方法。产生的冲击波是造成结石破碎的原因。然而，它们也可能导致严重的并发症。

肾血肿是罕见的，在接受 ESWL 的患者中发生率低于 1%。 然而，碎石术后，若常规CT成像会使血肿的频率增加 20-25%。

ESWL引起肾实质病变以及肾血管病变，包括静脉扩张、内皮病变和血栓形成，明显会引起实质内出血，从而形成肾血肿。其他严重并发症也有报道，例如急性胰腺炎、脾破裂、肠道损伤、心肌梗塞和主动脉瘤破裂 。一些风险因素与碎石术后肾血肿的形成有关，特别是先前存在未控制或控制不佳的高血压，以及糖尿病、全身性动脉粥样硬化、冠状动脉疾病和肥胖与血肿形成率增加有关，除了潜在的凝血病或血小板减少症等风险因素外，还发现冲击次数和冲击频率是血肿形成的诱发因素。

然而，没有研究表明手术史是体外碎石术后肾血肿的危险因素。最常见的症状是腰背痛、腰痛和肉眼血尿。在我们的案例中，患者有肾脏手术史并出现腰痛，这是 ESWL 后相对常见的症状，并且血流动力学稳定。毕竟，对镇痛无反应的疼痛的严重程度引起了对更严重病理的怀疑，因此需要通过计算机断层扫描进行更彻底的调查。

对于 ESWL 后，出现腰痛的每个患者进行 CT 扫描并不常见，因为这些患者中的大多数会对镇痛有反应，并且疼痛通常是典型的腰痛。

结论：

对于 ESWL 后腰部或急性腰部疼痛的患者，尤其是对镇痛治疗无反应的患者，应怀疑肾包膜下血肿。支持性护理和观察是一种治疗选择，在我们的病例中，患者的手术史似乎在体外碎石术后肾血肿的发生中起作用。