胡希恕伤寒论学习笔记——30

30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

理解了29条，再看这一条就相对简单多了。

学生询问：病家的症状表现有脉浮、自汗出、怕冷，这像是桂枝汤证，也就是《辅行诀脏腑用药法要》里面的小阳旦汤了，按照治疗法则诊治了，疾病反倒加重，而导致了四逆逆冷、咽喉干燥、下肢拘急，还有胡言乱语的情况，这是什么原因呢？

仲师回答：这个病的治疗得分三步：先服用甘草干姜汤，病家半夜时分，厥逆等情况会好转，手脚会温暖起来，然后再吃芍药甘草汤，那么下肢拘急也会好，最后用调胃承气汤治疗胡言乱语。

按照这个方法治疗后，疾病一步一步的好转确实如此。

学生又询问：老师是怎么知道这个疾病治疗、好转的顺序的呢？

仲师回答：病家的脉是浮大无力的，浮为外散之象，大而无力是虚弱之象，外散就会有些发热怕冷，虚弱、津血不足，从而不能濡养就下肢拘急，病症表现类似桂枝汤证，因为汗出多、身体拘急再加上附子，用附子来帮助桂枝治疗汗出多，附子可以亢奋身体机能温煦经脉，针对阳气不足亡失的病证。但这时的病症是里证导致的，桂枝、附子的配伍还是为了治疗表证，这时是不能使用解表的方法。病家有太阴病的厥逆、咽干、烦躁，还有阳明病的谵语烦乱，这时先用甘草干姜汤温固里阳，里阳足则手脚温热，还有阴津不足导致的拘急，再用芍药甘草汤治疗。最后用调胃承气汤降下阳明，通过大便排出内热，以治疗胡言乱语。治疗如法，所以可以断定疾病就会痊愈。

这一条跟前面的29条结合在一起，有几点启发：

第一，甘草干姜汤证是可以存在烦躁的，这属于阴性烦躁，也就是体内阳气真正不足，从而不能收敛、无法固摄，所以神机浮越。治疗这种烦躁，不用龙骨、牡蛎等，直接温补阳气就可以，阳气足了自然就能固守不外散。61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”、69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，都是同一种情况。

第二，药物配伍不同，针对的病位是不同的。30条提到的桂枝加附子汤、29条最末的四逆汤，都用到了附子，桂枝加附子汤针对的太阳少阴合病，这属于表证；四逆汤针对的是太阴病，这是里证。两首处方都有附子，但病位截然不同。

到了后文，学习了桃核承气汤、大陷胸汤、承气汤等处方后，我们还会发现：药物配伍不同，针对的邪气也不同。这几首处方都有大黄，有的治疗瘀血，有的治疗严重水饮，有的治疗燥屎。

“药有个性之专长，方有合群之妙用”，药物组成处方后，我们就得以处方的整体来看待了，就不能以单独的药物来分析。组方，不是单纯的药物叠加，那是需要参天地造化的。学习初期、临床初期，掌握完整的处方、运用完整的处方，不随意加减，这样比较合适。

第三，仲师的很多方剂跟陶弘景前辈的《辅行诀脏腑用药法要》类似，组方思维也类似，《伤寒论》、《辅行诀》应该是同出一源，都是《汤液经法》的延伸，同时添加了作者的个人理解。