患者韦某因患肺结核，到某专科医院住院治疗,出院后，患者按医嘱定期门诊治疗。门诊服抗结核药40天后，患者门诊时主诉皮肤瘙痒，医生考虑为药物不良反应，医嘱继续服用抗结核药，并加服抗过敏药治疗。半个月后，患者门诊时主诉气促，休息可缓解，检查发现肝肾功能异常。医嘱继续服用抗结核药、抗过敏药，并加服百令胶囊。服药3日后患者因皮肤症状持续加重至全身皮肤鳞状脱落，被家人送入该专科医院结核科住院治疗。由于该院没有皮肤科，医院向当地综合三甲医院皮肤科申请会诊。会诊诊断为剥脱性皮炎，医嘱为：甲强龙160mg静滴，一天一次；（用3天病情无好转可予加量至240mg静滴，一天一次；病情好转3-5天可予减量）......必要时转院治疗。此后医生按160mg每天三次的剂量开始给患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，但没有同时采取护胃治疗。直至激素用药7天后，患者开始诉说上腹部不适，医生开始监测大便常规 潜血，加用铝镁加混悬液保护胃黏膜治疗。激素用药11天时，患者出现腹泻水样便，伴阵发性上腹部痛，肠鸣音亢进，腹部B超见腹腔有少-中量积液。同时发现大便潜血4 。此后患者的病情持续恶化，逐渐陷入休克状态，最终患者抢救无效死亡，患者家属签字拒绝尸检。患者家属认为，医院在诊疗过程中存在过错，导致患者死亡诉至法院，要求医院赔偿各项经济损失23万余元。在诉讼过程中，由于没有经过尸检程序，多家鉴定机构拒绝做医疗过错、因果关系及参与度鉴定。最终，在法院的建议下，诉讼双方向当地医学会申请医疗事故技术鉴定。当地医学会首次鉴定认为，本案不构成医疗事故，医院存在以下不足：1、对患者病情严重性及疾病转归认识不足，在患者病情出现加重后，未及时向上级医师汇报病情，未请上级医师协助治疗；2、对患者病情的告知不够到位。患者家属对此鉴定不服，依法申请二次鉴定。上级医学会鉴定后认为，医院对患者使用糖皮质激素可能发生的不良反应及病情发展的严重性缺乏预判，预防措施不及时、不到位；对消化道损伤的保护措施不到位，且无消化科会诊；针对消化道大出血的救治不及时、不到位。本案构成一级甲等医疗事故，医院承担次要责任。最终，法院参考上述鉴定结论，判决医院向患者家属赔偿13万9千余元。会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题，维护正常医疗秩序，保障医疗安全。对于会诊的工作的管理，我国目前针对会诊行为的法规主要有《医师外出会诊管理暂行规定》（2005年7月1日起施行），对于会诊的流程、禁止会诊的情形、会诊中发生医疗事故的处理、会诊收费标准、会诊费收取主体均做了规定。其中第六条规定，有下列情形之一的，医疗机构不得提出会诊邀请：（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的......本案中，当事医院明知本院没有设置皮肤科,依然收治危重皮肤损害患者，并且安排在结核病区住院治疗。在邀请外院医师会诊后，经治医师没有认真、全面参考会诊意见。由于不常使用激素药物，对激素药物的特性、不良反应不熟悉,用药前也没有认真研读药物说明书。在使用激素药物时，没有及时使用保护消化道的诊疗措施。在患者诉上腹痛，疑似发生消化道出血时，又没有及时邀请消化科医生会诊。最终导致患者错失救治机会而死亡。另外，涉事医院在病情告知方面也存在明显错误。患者在入院时签署的授权委托书中，明确选择“在诊治中病情有了变化遇到危险，或是特殊检查、治疗、手术有较大风险，或是治疗有困难遇到不治之症时，将真实情况告知本人。”并且将委托代理人一项空着。《民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。关于近亲属及监护人，《民法典》第一千零四十五条规定，亲属包括配偶、血亲和姻亲。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属为家庭成员。《民法典》第二十八条规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人,由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：(一)配偶；(二)父母、子女；(三)其他近亲属；(四)其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。本案中，涉事医院多次向患方告知病情并建议患方转院，但告知对象都是患者的兄弟，而不是患者本人，这就直接导致了患者知情选择权的丧失。一、遇到超出目前科室诊疗范围的患者时，首先应当考虑所在医院是否有相应的专科，若有相应的专科则可以考虑转科或邀请会诊。若所在的医疗机构根本没有设置相应的专科，则应告知患者转院治疗，并做好知情告知手续。其次在经过会诊程序后，使用会诊建议药物时，应当仔细查阅药品使用说明书，尤其关注药物不良反应，以及禁忌症，并针对不良反应做好相应的防范措施。二、在诊疗过程中，病情出现变化，治疗遇到困难时需要及时正确告知患者或家属。在选择告知对象时既要尊重患者的意愿，也要符合相关法律的要求。建议参考以下顺序：1、患者；2、近亲属（不能或不宜向患者本人说明病情时，并且有授权的近亲属优先）；3、法定监护人（按照民法典的顺位选择）。
（本文根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
