【述评】重视血管老化的评估和防治
本文刊于：中华老年医学杂志,2020,39 (08): 857-858
作者：张宇聪 张存泰
一、阐明血管结构、功能的老化机理
健康的大动脉具有强大的缓冲能力，可以在心脏舒缩、间歇射血的情况下，仍然为微血管提供稳定的血流，从而保护微血管免受压力波动带来的有害影响。然而，随着年龄的增长以及在各种心血管危险因素的作用下，血管发生了老化，出现了结构重塑和功能障碍，其主要特征是血管的硬度升高。
与动脉粥样硬化相比，血管老化引起的血管硬化在机制上明显不同，并且更广泛地导致了血管壁的结构重塑。在没有动脉粥样硬化的情况下，血管老化主要引起血管内膜增厚，尤其是血管内膜中层的厚度(IMT)显著增加，并且还会导致内皮细胞的损伤和功能障碍，导致血管一氧化氮(NO)依赖性的舒张作用明显减弱。结构重塑和功能障碍相互影响，最终促进动脉硬化。
二、重视血管退行性疾病
当主动脉、颈动脉等大动脉因发生老化而僵硬度增加，外围的肌肉动脉却没有出现明显的变化，此时脉搏波的能量更多地向微循环中进行传递，这种现象会导致具有高流量、低阻力血管床的器官受到损害，如心肌、肾脏、大脑等，引起相应的血管退行性疾病。
1．心脏损害： 当主动脉因老化而出现硬化，脉搏波的传播速度(PWV)增高，在收缩末期就提前到达了冠状动脉(冠脉)，从而导致冠状动脉灌注压下降、左心室后负荷增加，促进左心室重塑、功能障碍，甚至出现左心室衰竭，即使尚未出现冠脉疾病。 2．肾损害： 血管老化后较高的脉搏波压力传递入肾脏的微循环，会导致微血管损害，引起肾小球受损，最终导致终末期肾病的发生，而慢性肾病反过来也可以通过多种机制促进血管硬化。 3．脑损害： 血管老化后异常增强的脉搏波传导入脑的微循环中，可能促进脑微血管损害和重塑，并且伴随着与年龄相关的微血管丢失会降低氧气和能量输送的效率。颈股动脉脉搏传导速度(PWV)与认知障碍、认知能力下降和偶发性痴呆相关，是独立于经典心血管病危险因素和主动脉僵硬度的脑卒中危险因素。
三、加快探索血管老化的评估手段
由于血管老化主要表现为大动脉的硬度增高，所以对血管老化的评估主要通过评估促进血管发生老化的危险因素以及测量大动脉硬化情况。
1．促进血管发生老化的危险因素的评估： 除年龄外，高血压是直接促进血管硬化的主要因素。另外，能够促进血管发生老化的还有一些代谢和生活方式因素。在代谢方面，主要危险因素是糖、脂代谢异常。研究发现糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数、体质指数、腰围、腰围与臀围比例以及脂肪质量百分比均与颈股动脉PWV的进展有关。在生活方式方面，饮酒和吸烟会促进PWV的升高，而运动则可能延缓PWV升高的进程。 2．血管结构老化的检测： 在血管发生老化的过程中，IMT增加是一个标志性的结构改变，临床上通常采用高频B型超声探头测定颈动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。随着年龄增长，IMT也呈逐渐增加的趋势，并且通过B超测量的颈总动脉IMT是心脑血管疾病风险的独立预测指标。 3．血管功能老化的检测： 血管功能的老化主要表现为舒张功能受损以及硬度升高。血管内皮细胞在受到外力刺激后会释放NO，导致血管舒张。如果内皮细胞功能受损，则相应的在受到刺激后NO的释放也会减少。临床上通常采用超声测量在受到切应力的作用下肱动脉直径暂时的变化，以评估血流介导的血管舒张功能(FMD)。PWV测量是评估动脉硬度的最常用的方法。对于外周动脉可以采用超声或压力计测量，而对于主动脉的PWV的测量则多采用磁共振成像技术。在PWV的测量结果中，颈股动脉PWV被认为是金标准，但是由于操作比较复杂，临床上也可选择测量肱踝动脉PWV。 4．血管老化血液生物标记物的检测： 在血液中有一些与代谢、氧化应激或炎症反应有关的指标可以用来评估血管发生老化的风险，如血糖、血脂、氧化三甲胺、谷胱甘肽、超氧化物歧化酶、C反应蛋白、白细胞介素-6等众多指标。除此之外，还有一些血液生物标记物可以直接反映血管老化的程度，如在血管内皮细胞损伤、凋亡或纤维化时会释放出的内皮细胞微颗粒以及在血管内皮细胞损伤修复的过程中发挥重要作用的内皮祖细胞。但目前仍需进一步寻找针对血管各组分老化情况进行评价的特异性分子标记物。
四、积极研究血管老化的防治措施
针对促进血管老化的危险因素以及血管老化的特点，目前已经有很多干预措施正在进行研究和验证，这些干预措施主要可以分为三种类型，生活方式干预、药物治疗和物理治疗。
1．生活方式干预： 促进血管发生老化的很多危险因素都与不良生活方式密切相关，除了公认的戒烟、限酒之外，主要通过运动和饮食进行干预。有氧运动可以减弱随着年龄增长而加重的动脉硬化，增加动脉的顺应性。饮食干预主要是热量限制和钠盐限制。短时间的热量限制即可显著降低PWV。但是长时间的热量限制则需要注意其可能的不良反应，如骨密度的降低。而通常用来控制血压的钠盐限制可能在血压变化之外降低动脉僵硬度。 2．药物干预： 除了针对传统危险因素，如高血压、高血糖、高血脂，应用降压、降糖和降脂药物以延缓血管老化，一些直接作用于血管组织进行干预的药物也在研发当中。这些药物通过抑制钙化、抑制胶原交联、促进胶原分解、抑制弹性蛋白酶、促进释放或补充NO、激活Sirtuin等经典抗衰老通路、抗炎、抗纤维化等作用机制，发挥抑制血管结构和功能老化的作用。 3．物理治疗： 血管收缩和舒张主要依靠血管内皮细胞释放的内皮素-1和NO进行调节，而内皮剪切应力是内皮细胞这一功能的主要调节因子。体外反搏技术可以通过物理的方式提高血流的内皮剪切应力。体外反搏治疗可以显著提高血浆中NO的水平、降低内皮素-1的水平，增强内皮细胞促进血管舒张的能力。 总之，随着年龄增长以及多种因素共同作用所引起的血管老化会引起多种靶器官的损害，导致血管退行性疾病的发生，严重威胁中老年人的健康。准确评估血管老化的程度以及进展的速度，早期对相关的危险因素进行干预、强化保护因素，将有助于血管退行性疾病的防治，推动健康中国发展战略的实施。
参考文献(略)
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