牙内陷非手术治疗2例

作者:徐立杰,锡盟中心医院

牙内陷(dens invaginatus)是先天性的牙齿发育畸形,多数学者认为是牙发育时期成釉器过度卷叠或局部过度增殖,深入到牙乳头中所致,发病机理不清。牙内陷的分型,目前临床应用比较广泛且得到公认的是Oehlers分型,Oehlers依据X线表现将牙内陷分为三型;Ⅰ型:指内陷终止于牙冠以内且不与髓腔相通;Ⅱ型指内陷作为盲腔超过釉牙骨质界但未达到根尖周组织,但有可能与髓腔有交通;Ⅲ型指内陷超过釉牙骨质界,在根尖周形成“第二根尖孔”表现,并与牙周组织相通。

牙内陷的发病率为0.03%~10%。Ⅰ类比例最高,约占79%,Ⅱ类约占15%,Ⅲ类约占5%。现报道Ⅲ型牙内陷病例1例及I型牙内陷1例。

1.基本资料

病例1,患者,女,24岁,因主诉症状“左上前牙牙龈反复脓包1月”外院就诊后,建议转入锡盟中心医院。检查:22牙冠变色,外形呈锥形牙,远中邻面呈囊状凹陷(图1),叩痛(+-),I度松动,22唇侧有一窦道口(图2),冷测无反应。PD值:颊侧M-D(1,1,1)舌侧M-D(2,1,1),电活力测(80),对照牙13(27)。X线片示:22冠内高密度影,根尖周大面积低密度影。窦道诊断丝示:感染来源于22根尖区(图3);CBCT示:内陷部分超过釉牙骨质界,与根尖周组织相连通,形成“第二根尖孔”表现,内陷部分及根尖孔周围有大面积低密度影像(图4)。口腔卫生状况一般,牙石(-)~(+),软垢少量,色素(-)~(+),牙龈边缘轻度红肿,12未见异常。诊断:22慢性根尖周炎(III型牙内陷);

治疗计划:22RCT+冠修复,必要时根尖手术;处置:橡皮障术野隔离22,显微镜下使用慢速球钻+超声工作尖ET20精准去净内陷龋坏组织,SE-Bond+流动树脂+AP-X树脂充填窝洞。舌侧开髓,见髓腔内有大量的腐质并探及“内陷根管口”,靠近近中,标示为“M”根管(图5)。利用CBCT进行主根管的定位(图6~7)。超声工作尖ET20循定位范围去除远中部分牙体组织后,DG16探查到真正根管,由于靠近远中,标示为“D”根管(图8)。

真正根管(D)根尖定位仪(Raypex5,VDW公司,德国)确定工作长度(WL:21mm),使用机用M3(益锐)进行根管预备(MAF:30#);内陷部分结合CBCT初步预估工作长度(12.5mm)后,新的手用K锉结合超声ET40预备根管,每次更换器械均使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。预备完成后超声(SATELEC,Franc)活化17%EDTA荡洗1min。根管干燥后,根管内封氢氧化钙(Multi-Cal,PULPDENT公司,美国),Ceivitron+玻璃离子暂封。1周后复诊:患牙治疗后无明显不适。检查:22暂封完好,叩痛(-),不松,唇侧窦道口闭合(图9)。

处置:22橡皮障下,根管显微镜下去暂封物,5.25%次氯酸钠根管冲洗,17%EDTA超声活化,显微镜下,主根管行AH-plus(DentsplyDeTrey,德国)根管封闭剂+热牙胶垂直加压充填。内陷部分行IRootBPplus根管封闭(InnovativeBioceramix,加拿大)。X线片示:恰填(图10~11)。SE-Bond+3M流动树脂+AP-X树脂充填(图12)。3个月后复查,22唇侧窦道口闭合(图13),叩痛(-),X线片示:根尖周低密度影略缩小,骨小梁有增生(图14);6月后复查,22唇侧窦道口闭合(图15),叩痛(-),X线片示:根尖周低密度影较初诊时有明显缩小,骨小梁有增生(图16)。

病例2:患者女28岁,因主诉“右下后牙牙面变黑”来我院就诊,术中常规检查见12牙冠外形异常,拍摄X光片后确诊为I型牙内陷。检查:12牙冠唇侧外形无明显异常,畸形舌侧突,凹陷部分龋坏,质软,无探痛,叩痛(-),不松,牙龈缘无红肿,冷测同对照牙,22无异常。X线示:牙体凹陷高密度影未超过釉牙骨质界,根尖周未见明显异常。诊断:12深龋(I型牙内陷);治疗方案:12充填修复治疗;治疗过程:12上橡皮障,根管显微镜下,慢速球钻结合超声ET20去净内陷部分腐质,达牙本质深层,未及露髓孔,SE-Bond+3M流动树脂+AP-X树脂充填(可乐丽则武齿科株式会社),抛光(图17~22)。医嘱定期复查。3个月后电话回访,患者无不适症状。

2.讨论

牙内陷好发于上颌侧切牙,临床表现差异较大,牙冠形态可以表现为畸形舌侧窝、畸形舌侧沟、畸形舌侧突、桶装牙、锥形牙、过大牙、过小牙、窝内陷,本病例分别表现为锥形牙、畸形舌侧突。III型牙内陷早期的治疗方法以拔除为主。随着对牙内陷解剖形态的深入了解,现在提倡首选治疗方法是根管治疗术。

随着CBCT、根管显微镜、超声技术、次氯酸钠冲洗液、EDTA、氢氧化钙糊剂、MTA以及热牙胶充填的广泛应用,大大提高了III型牙内陷治疗的成功率。由于牙内陷的特异性,临床操作中,应注意:根管预备过程中,内陷腔表面覆盖的牙釉质可能会增加器械折断的风险,应当尽量选择使用次数较少的器械,防止器械分离,本病例术中采用ET40配合新的手用K锉进行根管预备。内陷腔形态的不规则性决定了单纯机械预备难以获得满意的效果,临床操作中使用次氯酸钠溶液大量的冲洗。次氯酸钠可以有效杀灭多种病原微生物,溶解坏死组织。预备完成后超声活化17%EDTA溶液荡洗1min,去除玷污层在内陷腔的残留。I型牙内陷如果牙髓活力正常,充填治疗,以防止龋坏进一步发展。

本病例提示我们,临床工作中,进行全口检查时,如发现上颌前牙,尤其是上颌侧切牙牙齿形态异常,应拍摄X光片以明确诊断是否与牙内陷。病例1属于III型,由于内陷部分与牙周组织相连通,“根尖孔”呈漏斗状,开口较大,内陷表面被牙釉质覆盖,因此对内陷部分进行彻底的感染清除及“根尖”封闭是治疗的关键。通常情况下,临床多选择MTA进行根尖的的封闭。考虑到患牙是上颌前牙,MTA造成牙冠颈1/3变色。故根尖封闭选择了另外一种生物活性材料iRootBPPlus。此种材料具有与MTA相似的生物相容性、封闭性、抗菌性,临床操作较简便,费用相对较低。本病例术后随访效果良好,但因观察时间较短,尚需长期观察以评估治疗效果。

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