椎体成形术：这种方法让你不再误判责任椎
先来看一则病例
患者 80 岁男性，因摔倒致腰背部疼痛、活动受限 1 天入院。
查体：胸腰段压痛阳性，纵向叩击痛阳性。辅助检查：胸 12 椎体陈旧性骨折、腰 1 椎体压缩性骨折，片子如下图。
入院第二天行局麻下腰 1 椎体球囊扩张椎体成形术。
图示：腰 1 椎体下部终板中部断裂（白箭），椎体中、后部见低信号区（红箭），胸 12 椎体的高信号符合脂肪充填的骨髓窦（黄箭）。
这个病例诊断椎体骨质疏松性压缩性骨折是没有异议的，从核磁和 CT 看，腰 1 椎体作为新鲜骨折责任椎体也是没有异议的，但是具体在手术判断时还是容易出错。
临床上误判责任椎体或责任间隙不是罕见现象
这个病例从正位片看，就很容易把胸 12 椎当做腰 1 椎体。尤其是胸 12 椎是陈旧骨折，椎体的形态也有压缩的时候，更容易混淆。
很多时候我们在关注腰椎的几个变异——「腰椎骶化」、「骶椎腰化」、「胸椎腰化」，有时辨来辨去感觉更加糊涂。其实拨开云雾，何必管它什么变异，抓住责任椎就好了。
新鲜骨折的椎体在核磁上是非常明确的，「投射」到 X 线片上，就容易出现误判，因为我们习惯从肋骨和髂脊形态了判定椎体是哪一节，比如胸椎是有肋骨的，髂脊的高点是对着腰 4-5 的，但这些都不一定准确。
那么责任椎或责任间隙如何判断？
笔者从核磁和 X 线的侧位片来数责任椎或责任间隙，这两者是肯定对应的。在 X 线侧位片上定好责任椎或责任间隙后，再通过髂脊的位置来判断正位片的责任椎或责任间隙。
以这个病例为例，核磁上看到的责任椎在侧位 X 线上对应的，很容易找到（红色箭头），再看侧位片髂脊高点的位置（紫色箭头）。然后再到正位 X 线片上从髂脊高点位置开始数，这样就可以完全排除各种变异带来的干扰。
下面这张侧位 X 线片看，责任椎是髂脊高点上第三个椎体。那么回到正位片，我们同样也从正位片的髂脊高点往上数三个椎体，就一定是责任椎体。
一句话总结：CT 核磁不会出错，而脊柱侧位片一定是和 CT 核磁对应的，从椎间隙开始数一定没问题，顺序：CT 核磁——脊柱侧位片——脊柱正位片（通过髂嵴最高点判断）。
版主@瑞丰银行总经理 做了补充：
椎体定位错误（数错了）很容易犯，一定要正位、侧位反复数。侧位上不仅要数个数，还要根据椎体的形态进一步确定，特别是在打了穿刺针，撑球囊或者注水泥之前的这个环节。
多数情况下 C 臂一个视野，甚至两个视野都数不到，我们习惯用 20ml 注射器的针头沿正中线经皮插下去做定位，这样就可以保证从下往上数的过程中 C 臂移动不会数乱掉。
脊柱的变异有哪些？
看看@华夏览雄 版主怎么说：
脊柱发育畸形可以是仅限于于脊柱的发育异常，也可以是全身性先天性发育异常的一部分，如粘多糖病、先天性软骨发育不良、脊柱骨骺发育不良等；或为其他先天性异常的一部分，如颅底凹陷症（本病多因寰枢椎、枕骨先天发育异常导致颅底向上凹陷及齿状突上移。常合并颅颈交界部畸形，如寰椎枕骨化和寰枢椎枕骨化）。
仅限于于脊柱的发育异常，一般不伴有智力等异常，常见的有:
一、曲度的先天性异常，如脊柱侧弯畸形、后凸弯曲畸形等。
二、椎体发育缺陷：
1. 分节不良：最常见的是移行椎，脊椎总节数不便，只是某段脊椎数量增多或减少，最常见的腰骶椎之间的错分节；此外，如先天性融椎，最常发生在颈部，又称为短颈综合征，即Klippel-Feil综合征。
2. 椎体形成不良：
（1）半椎体：单侧形成半椎体可导致脊柱侧弯；后方半椎体可致脊柱后突。
（2）裂椎：如果脊索残存于椎体中，可形成前后两半的椎体，更多见的左右两半的椎体，又称为蝴蝶椎。
三、附件发育异常：
常见的有脊柱裂（隐性脊柱裂和显性脊柱裂，大多发生在腰骶部）、椎弓崩裂并滑脱（主要见于腰椎）等。
胸椎腰化、骶椎腰化、腰椎骶化如何判定？
责任间隙明确，手术成功了最重要，但这些名词也还是要搞明白👇
腰椎骶化：指第 5 腰椎全部或部分转化成骶椎形态，使其构成骶骨块的一部分。临床上以第 5 腰椎一侧或两侧横突肥大成翼状与骶骨融合成一块为多见，并多与髂骨嵴形成假关节;而少数为第 5 腰椎椎体(连同横突)与骶骨愈合成一块者。
腰椎骶化一般有以下不同情况：
肥大的横突与髂骨之间空隙小，对附近筋膜组织产生刺激或压迫第5腰神经后侧支。
肥大的横突与骶骨部摩擦，产生继发性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大横突可使疼痛缓解。肥大的横突与骶骨形成假关节者，因关节间软骨薄，易受摩擦而产生骨关节炎。
肥大的横突与髂骨开成假关节，增生的关节边缘刺激其前方走行的 L4 或 L5 神经根。
胸椎腰化：指第 12 胸椎失去肋骨而形成腰椎样形态，如第 5 腰椎不伴有骶椎化时，则仍呈现腰椎形态，并具有腰椎的功能。
骶椎腰化：第 1 骶椎演变成腰椎样形态，发生率甚低，大多在读片时偶然发现，一般多无症状。
骶尾椎融合：骶椎与尾椎相互融合成一块，较前者多见。
鉴定方法：腰椎横突一般是「三长/四翘/五宽」，L3 横突最长，L4 横突一般上翘，L5 横突最宽，特别用在胸椎腰化合并 L5 骶化的时候比较实用。
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