温病大家赵绍琴温病讲座(第九讲)

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读者朋友你们好!赵绍琴先生的温病讲座就要连载完了。不知对大家在临床实践上有什么启发,假如哪位朋友在治疗热病或借鉴赵老的经验有所收益,可以投稿给我们,我们愿意在这里介绍给更多的朋友学习参考。

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第九讲

今天我们是继续接着上一次的讲。因为上一次呢,我们讲了半天心包,今天呢,我们就想讲这个,(黑板)昏迷。因为我们(只有)十次讲课啊,所以我说,这个比较复杂,那么下一次呢,再讲一个题目,可能就差不多了。

这个昏迷的问题啊,是个大问题,所以我想搁在哪儿讲呢?本来我想搁在最后讲,后来可能就怕最后讲不完,拖得太长。那么今天呢,我连讲,再结合临床上我看的病,这样呢,我给大家伙儿谈谈呢,有一个进一步的认识。不然的话啊,也形成了一个错误的认识,就是说一般看到了昏迷,脑子就很简单:三宝,越凉越好,羚羊、犀角,是不是啊,都是这些个。

那么一般说啊,从这个,天儿热了,从六、七月到七、八、九,就要出现乙脑。那么最常见的就是乙脑。现在么,流脑的昏迷也是不少。那么这些个昏迷的病啊,我们应该怎么认识?我们具体的呢,就从乙脑那儿谈。就是乙脑啊,因为我们很常见了,那么它的昏迷啊,乙脑、流脑,这些个昏迷都接近。我讲的就是,凡是昏迷病,必须要懂得卫、气、营、血这些个阶段,不是看到昏迷,就是什么。当然现在这个流行性脑脊髓膜炎,说是春温,是一个温邪上犯,首先犯肺,逆传心包。两天,或者一天,或者甚至于上午发烧,孩子就吐,这么着就来了,来了下午就昏迷,有的时候很重。就跟中毒性痢疾一样,我们讲温病讲的就是传染病啊,是不是?通过温病的学习,你们千万不许说,说这个传染病我没瞧过,不会瞧,这不行。因为温病就是传染病。我们常看到了。你比如说,痢疾吧。我呢,记得我在五二年,我看到的一个小孩儿,就是(痢疾)。我当时住在北池子,就是口儿里头的一家(的)小孩儿,发烧,来了就吐,恶心。我当时一看昏迷这么快,我说是中毒性痢疾,我说你是不是带着孩子上哪儿吃过什么脏东西?他说是带着孩子吃白薯啊,去玩儿去了。那么那个时候呢,还没有痢疾,(天气)刚热,好像就是六月天,刚热的时候,五一以后啊,不是到了什么……已经六一左右了,这我记不太清楚,反正就还没有很广泛地发现痢疾的时候,这个孩子就发烧,就抽风。后来请我去了,我说:这个孩子啊,一定是中毒性痢疾,我说现在赶紧治疗,我说你可以查一查去。我老有个想法,因为我们是中医大夫,在五一、(五)二年的时候,大概他们一般老百姓也不承认,说您这个中医怎么能够诊断一个中毒性痢疾呢?所以我说,你赶紧到儿童医院,那个时候儿童医院只是在(旧址),就是说,是还是这个北京(儿童医院),还是没有到西郊这个呢,就在前门西边那个,在那儿呢。到了那儿之后呢,那儿大夫说这时候哪有痢疾啊?让病人回来了。当时病人就回来了。后来,我给他写了一个病历,我就根据他烧的情况,根据他的症状,呼吸的情况,我给他写了一个(病历)。我说你赶紧回去,查一查,要求他查一查。那么,这个时候这个病人就又回(儿童医院)去了,回去了拿着我这个介绍信,我底下盖上一个,就是我的诊所的一个图章,我说,肯定要查查大便。结果到那儿就查大便,真给查了,弄点盐水给肛门打(进去)了,(结果)出来之后,中毒性痢疾。什么呢?他发烧,没有见痢疾就抽风,抽风就吐,所以这个东西很清楚,就是一个中毒性痢疾。就跟这乙脑、流脑一样。

那么今天呢,借这个机会,我就谈一谈呢,昏迷,怎么个认识。那么我主要这个稿子呢,还是想重点写的是乙脑。那么凡是乙型脑炎,就是大脑炎,那么它的昏迷啊,比较常见,也多见。他的症状啊,一般就是发生在六、七、八(月),或者七、八、九(月),一般是七、八、九(月),就是蚊子比较猖行的那个阶段。假若七、八、九月,我们看到了一个发高烧、昏迷(的病人),第一个我们就应该想到,是不是大脑炎,乙脑。那么这个时候我们要进行检查。处理呢,绝不是什么乙脑的特效药,千万别这么想,因为我们老想着什么什么(病),就是(用)什么什么药,不是。我们是个中医学院的学生,我们是搞中国医学的,我们处处不能离开脉、舌、色、证,我们(也)不能放弃了西洋医学的这些个观点、检查,当然我们应该有条件,假如这时候我们在医院(有条件的话),我们假如看看腰椎穿刺,这都是不算什么,我们应该做一做,从穿刺(液)里头看一看里头的这些个糖啊,压力啊,要看看这些个。可是我们重点搁在辨证上,(中医的)辨证论治上。

一般的乙脑,大概的特征,就是一个高烧,头疼,脖子硬,喷射性呕吐,昏迷,大概就这么几个症状。发高烧,天儿热,或者是两天了,头一天到不了你这儿,恶心,吐,发烧,第二天不好,昏迷了,家属就着急了,就找大夫,上医院。那么咱们一摸这个脖子这个情况呢?就(知道)百分之八九十是乙脑。虽然有个别的不同的病例,症状表现有轻的重的,里头有一个差别,一般说,往往出现不同程度的昏迷,就是高烧、呕吐、脖子硬,喷射性呕吐,这个之外,大概有些个昏迷,轻昏迷,或者(神志)模糊。那么开始呢,有的一下就昏迷了,有的慢慢儿来的,像头晕啊,恶心吐啊,神志有点模糊,逐渐地伴昏迷,逐渐地昏迷。那么轻的时候呢,只是一些个烦躁,急躁,那么有点儿反应迟钝,说什么话它弄不清楚,重了就昏迷。一旦出现了昏迷,那么,就要特殊地重视,这个病。不管你是中医,也不管你是西医,不管你在大医院,或者小诊所,(都要)特别重视。那么,我现在呢,就把这个解决昏迷的问题,作为一个主要矛盾,也谈谈它的治疗的关键。按照中医的传统理论,神志的改变啊当责之于心,上次我们讲了,心为君主之官,神明出焉,是不是啊?我们上次特别解释,所说的心,就是我们一个最高的高级中枢。因为心为君主之官,神明出焉,所以呢,凡是精神意识一些个(问题),确实都是中枢、大脑中枢的问题。它是生命活动的主宰,所以说,神藏于心。那么在《素问·六节藏象论》他说了,心者,生之本,神之变也。里头讲的就是心,是个最高的权力机关,心、神,就是一个最高的统帅周身的,所以古代称他为君主之官么。心呢,是人身的一个最高的主宰。所以中医认识啊,说心不能受邪,受邪则死,那么它有没有道理呢?在当时是非常有道理的,认为这个最高的,就是高级神经,神经中枢啊,它受了邪是不行的。那么心呢,心包呢,就是心的外围。上回我讲了,是心的宫城,它的外围,它代心行令,它也代心受邪。在温病当中,凡是邪热犯了心,都是心包受病,所说的心,心不受邪,都是心包受病。所以邪陷心包,上回我们也讲了,下次还讲,都是邪陷心包的事情。那么邪要是犯了心包呢?就神明内乱,神志昏迷,轻重都是这样的,都是一样。那么这个时候,有轻昏迷,重昏迷,甚至神昏谵语了,这个很重了。那么在清代,我们的温病大师,叶香岩,他说过,神昏呢,都是心包受病,他说神昏都是里窍郁闭,他说凡是里窍郁闭,我们这个时候,可以用安宫、至宝、紫雪,干什么呢?速速开它的郁闭,开它的心窍,那么这是这样说过,疗效很显著,所以现在我们就承认,三宝是治昏迷的好药。那么可惜啊,后来,就是叶香岩以后,这些人对于温病学认识得不够清楚,就拿这个,昏迷就用三宝,形成了简单的一个公式,所以每致滥用。就是随便用。尤其是我们今天,全国也好,各地也好,外国也好,凡是昏迷,都买安宫牛黄丸、局方至宝丹,所以咱们这药出口很多,价钱很贵,一个大概三四十块钱一丸,你想华侨大厦他们就卖,好几十(元)一丸,旅游啊,旅游的药,很贵。那么是不是好就是好药呢?世界上,医学理论里没有一个什么什么特效药,凡是说降压灵,都是不灵,凡是说治肝炎灵,也绝对不能灵。因为各种类型、各种因素的疾病,你看还看不见么?我常说,尿毒症我看我还看不好呢,你凭你说说给我开个尿毒症的方儿,太难了,您给我来个肝炎方儿,太难了。是不是啊?我们要负责任,就必须检查详细。中医的检查,也必须脉、舌、色、证,很详细地这样进行辨证,那么绝不要轻率地给什么(三宝)药。

那么心,这个神昏,不是说见神昏就给三宝,不然的话就老是错。假若邪在卫分,或者在气分,你那个时候给了三宝,不到营分,那么不但好不了病,他说引狼入室啊,这病啊没有到营分,你给人家用营分药,就等于我们在内科常说,该在气分,病在气分,用了营分药是错的,是不是啊,都是错误,一个营分药(也)不许用。那么,假若在卫分、气分的昏迷呢?要用治疗卫分的,气分的病(的药)。那么凡是热郁的时候的昏迷,我们治的(时候)才用一些个开郁、清热(药),什么局方至宝丹什么的。第二一个,就是说在卫分气分,你用了这些个凉的,早期用这些凉的药物,寒则涩而不流,温则消而去之,寒凉扼住了气机,就是气机郁闭,就是倒加重了。尤其是湿阻郁热的时候,外头有暑湿,或者有湿邪,或者有痰湿,因为湿阻,你用上凉的,是百分之百的错误。什么道理啊?湿,水之类,阴邪,用上凉药,寒则涩而不流,这湿、水成了冰了,从此永无愈期,也好不了了。

那么自己啊,想借着今天这个讲座,我么,就谈一谈自己几十年来,看到老师,看到我自己,我从三四年就在北京开业瞧病,算一算呢,五十多年了。包括我看到老师呢,就说是五六十年了。就是说自个儿有些个认识。认识是什么呢?就是说凡是温病,其他的病也是一样,凡是中国医学临床上都是这样,尤其是温病,必须要分清了卫气营血,不可以有稍差,绝不能够有一点差。假若治疗暑湿,或者是暑温,就是说乙脑,乙脑有暑湿的、有暑热的、有湿郁的,各种情况不同,凡是见了昏迷的时候,卫气营血,各个阶段,一定要很清楚地分析清楚,病位在哪儿?病机是什么?治疗一定要很详细的,很清楚,不许错,卫分就卫分,气分就气分,暑热就是暑热,暑湿就要治暑湿,痰湿要治痰湿,决不许错。切不可以一见昏迷,就说是邪陷心包,从营血论治,这是错的。瞧见昏迷,就往营血治,就错了,是不是?清营汤、清宫汤、安宫牛黄丸,紫雪丹,全错了。为什么说都错了呢?就是说你没有辨证,在卫分,在气分,有痰,有湿,有郁,都不能用。特别注意啊。因为我们天天儿犯这个错,很有名的人,老大夫,上去还犯呢,何况我们呢。是不是啊。所以我们今天讲这个课,特别提出来讨论。同时也希望你们有个认识,自己没有经验的认识,没有临床的认识,有个体会的认识。之后要写一写,写出这么一段,对于昏迷,中医对于昏迷,温热病对于昏迷,乙脑、流脑各种(传染病),甚至于中毒性痢疾,等等这些传染性疾病,对于昏迷(有)哪些个认识。不怕一点一滴,我们要做一个笔记似的,做一个,自个儿有一个心得体会。

下边,第一个,卫分证的昏迷。什么叫卫分证的昏迷呢?说是温邪开始,邪在肺卫,病从口鼻而入,到了肺卫,开始刚来,那么这个时候,由于肺、卫分的郁闭,温热,或者暑湿,这种客观的外邪,刚到了肺卫,它不能够外解,什么叫外解啊?不是发汗,就是说不能在卫分治,在卫分给推出去,不能这么很好的治,暑湿治暑湿,湿郁治湿郁,就是说开始的时候,在肺卫的阶段,你没有治疗肺卫,反逼入里啊。你一看到昏迷,你就(给)吃了两丸安宫牛黄丸,错多了,从此就让你给治死。有人说了,说你说的有点儿我们不爱听,我们学生还可以,人家别的老师呢,难道就治死吗?对了。这句话我没有说别的老师,我说的是,因为我天天儿见。现在我举一个例子,你们听着。

就在去年哪,去年的春节,刚过,好像是去年的三月份吧,政协开会,因为我呢,我是个常委了,我们就在京西宾馆开会,那天真是,开了得有十天会吧。每天晚上呢,有些个娱乐,看电影啊,什么各种的,基本我就没看了一次,有几个重病人,他都(来找我)瞧(病),都赶着非那几天。第一个病人,很清楚,叫陈方千啊,(黑板)他是北影的,北影的一个导演,北影的有名的导演,那么他家属就去了,找(我),因为(我)不在家里,晚上到京西宾馆(找我)。他说陈方千啊,陈方千他去年也就是六十三、四岁,他病得很重,在传染病医院,四度昏迷,说请您去给看看。那么,就是咱们这个地坛(医院)啊。那么我一问呢,就是他在这儿。这是春节以后(的事)了。春节前,就是一个月前吧,春节前,他到南方,南京啊,什么苏州啊,拍什么呢?拍演这个《泪洒姑苏》,这么个电影。那么他么,他家属介绍,因为我们是承包啊,他们这二十几个人出去演剧去,就尽量省钱,承包剩下的钱呢,就大家伙儿能分了。那么他们就用了二十几天啊,就拍完了这个《泪洒姑苏》,第一个,他六十几了,他累;第二一个,屋里很冷。回来么,剩了很(多钱),剩了大概说,剩了也不知多少,几万块钱,这一次呢,他非常高兴,所以回来(过)春节呢,就正好是春节了,就二十三、四了已经,那么大概,春节吃的也好一点儿,比较,好像吃的油腻很大的,春节么,是不是?就在,就是正月十五以后,就是说是,发烧,发烧就昏迷,昏迷么,北影就送到隔壁的一个军队的一个医院,叫什么医院也忘了,什么号码的一个医院。到那儿去之后,就后来啊,又住了十几天啊,昏迷越来越重,到了四度昏迷,转到传染病医院,在地坛,第一传染病医院。当时呢,因为陈方千,我们是多少年瞧病的熟人了,那么我就去了,我得去。去了之后呢,四度昏迷,我到了第一传(指第一传染病医院,简称“一传”。下同。)啊,因为有些个大夫、护士都熟啊,他(们)就招呼,就说赵老师您甭治了,四度昏迷,好不了。后来我就跟他们就解释,我说这个陈方千陈老跟我起码是十几年看病的关系了,一个老(病人),也算朋友吧,很熟,我说我得给瞧一瞧。当时我瞧那么重的昏迷啊,舌头很白、很润,我就想到,是不是吃了什么药了?(吃什么)凉药了。家属也没跟我说,大夫也没说。因为大夫呢,认为这种(重病人)到传染病医院就完了,好不了,没跟我说。我就自个儿开了个方啊,就开的什么呢?就是温和的宣郁温化,这么个方子。我瞧那舌苔啊(白腻),脉呢,也沉下去了,弦数极了,我看出来了,是个湿郁住了,我先开(气机)。那么吃了两服药。又到友谊宾馆,晚上去接我去了,接我还得瞧。他们给我带个信儿。那个友谊宾馆周围房间的这几个人,都很知道这陈方千,就问说:怎么样了,今儿个?我回来之后,我就说:今儿不错了,四度昏迷已经恢复到二度昏迷了,真是恢复到二度昏迷了,睁开眼,他们就告诉说赵老来了,他睁开眼就要叫我,又昏迷了。当时我也着急了,我说,为什么这么昏迷,我这药能好啊。就到了第三次会诊,那么到了(医院)呢,他们医院请来了宣武医院神经外科,也不(知)是内科的主任,去了。当时跟我坐到一块儿,会诊吧,讨论,很难。所以这东西有时候很难啊。我也有点儿不高兴,我心说,你请我,你又给宣武(医院大夫也)请来了,你说我们俩人是(听谁的好),倒不是咱不跟人合作啊,他的观点跟我不一样。我这儿还这找不着头儿呢,这病我都够治的了。那个(主任)说啊,什么啊是,什么膜是,脑什么膜下腔出血(蛛网膜下腔出血),他说是这个。他说:不信马上做腰穿。后来他们就问我,说:赵老您说呢?你说,我怎么说啊?我心说,这事儿我不好说啊,是不是?(旁边)有人,还是家属,说(做)吧,就同意做了。我呢,当时就没开方子,我就走了。所以,治病就怕这个,你又找(我),又找他,就乱了,本来这时候从四度(昏迷)到了二度(昏迷),我很有办法,我想再吃两、三服药能够恢复了,能够反应点儿了,我就能够治好了。那么就过了三天,他们给我打电话,说这个宣武瞧了,说不是蛛网膜下腔出血,说不是。我说:哟!那怎么办呢?这个医院就说,不好治。那意思说您开会,您甭麻烦了,又耽误了一天。第二天家属又去了,还接我瞧。后来,我说:会明儿结束了,结束这个会,我就到贵阳啊,贵阳医学院啊,贵阳中医学院研究生答辩,把这两个会啊,连上了,省得老休息,门诊老歇,索性我一块儿来,下来(得)了。那么开完这会,我就走了,走时我给家里留个条儿,我说:假如陈方千来呢,我就告诉老伴儿,你怎么给他开这个药,到哪儿去会诊去。那么陈方千的家属呢,也没请我老伴儿,就听这个一传的。这一点儿不是说一传不好,他听了一传,就给他的常规药。我从贵阳来去就五天哪,在那儿呆了三天,就是八天,回来了。回来之后,我就不知道陈方千(怎么样了)啊,没信儿,就不知道怎么样了。后来跟一传一打听呢,陈方千死了。我非常着急,我就想啊,天天儿想啊,我说什么昏迷,我倒不是保好,我说他这个我看到了,能好,怎么就糊里糊涂就死了呢?我就天天儿想,天天儿想这个事儿。也怪,就在那个第二个礼拜,有一个(同志),就是人民卫生出版社,搞科技的,有个负责人,赵伯仁同志,他给我介绍一个病人。这个病人呢,他女儿陪着去的,到我家瞧病。这个女同志(是个大夫),这个大夫多大岁数,也就三十岁,就跟你们这个年岁差不多。我说:你在哪个(医院),她就说在这个解放军医院当大夫。哟,我当时就有点儿(不解),也不大对啊,我就说你这么点儿,我的意思就是哟,你的岁数不大啊,当的什么大夫啊?她说:哎,您别瞧不起我,我说,怎么了?她说,那陈方千就是我给治的。哦,我寻思说,我正找不着这个(给陈方千)治(病)的人呢。我说你怎么给治的啊?她说啊,正月,好像是十三四吧,就发烧,就吐,他们北影就转到我那儿去了。哦,我说,你怎么治?他昏迷啊。她说,一天三丸安宫牛黄。(赵老合上书,默哀三分钟……)我就输了一个礼拜,没好,我就送了一传了。哎呀,我这个着急啊,我说,早知道你这么治的,我保好,陈方千这个(病)。因为什么呢?我给开了两服,桂枝什么的,香药,辛香辛窜的药,我就开他的神明,我就知道是湿郁,我万没想到,一天吃三丸安宫牛黄,给他吃了那么好几天。所以就举一个例子,所以你们知道,看到了,这个问题多大,是不是啊。所以,我这儿顺便说这么一个病例啊,这个都不行,那都是错的,非常危险,就是这三丸(安宫牛黄丸)坏了.我不是讲有湿邪吗?一个是湿阻、凉遏、寒凝、冰伏,那么多安宫牛黄丸,早就成了冰块儿了这儿,全都过不去了,气机遏制住了。那么这儿就是说一个病例呢,就是说让我们认识认识,在卫分,在气分,都不能用凉药。这温病(讲座)最后一堂(课)我要讲一点儿,温病不是越凉越好,老要想到气机的通畅。人是活的,你得让人活啊,活就得动啊。气机不通畅,什么都不行了。

还回来讲。在卫分的时候,一定有卫分症状,它必有发热,头疼,微恶风寒,这些个遍体不适,有它卫分的感觉,咳嗽,口渴,或不渴而咳,这些个,它太阴之为病啊,就是正好是这么(一回事)。舌头呢?边、尖是红的,苔是白的,偏干一点儿,这都是在卫分。脉呢是浮数。正好是吴鞠通写的这个,“太阴之为病,(脉)不缓不紧而动数,(或)两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。”还是在这个阶段,这个叫卫分证。在卫分证千万要记住,不许错!刚我这儿举这个例(子),陈方千的例(子),就是错在这儿,是不是啊?很好的一个同志,很健壮的,一点病,就让给治坏了。那么这些个症状,这个温热在卫分,跟一般的温病在卫分一样,治疗应当轻清地宣泄。那么,虽然有点儿昏迷,为什么昏迷呢?就是体质差一点儿,热一点儿,有点儿朦胧,有点儿昏迷。但是你别害怕,假如是在卫分,你就治卫分,假如有湿郁,再加上佩兰,或者藿香,给湿郁开开,或者菖蒲,或者郁金,开一个湿郁。我习惯上就是桑菊饮加上一点儿芳化药,佩兰、藿香、菖蒲、郁金,够了,足够了。不管它,不要凉,疏卫。用辛凉平剂,银翘散就可以了,所说的这个银翘散就是微苦以清降,微辛以宣通,使肺卫宣通,气机通畅,郁热能够疏解开了,周身见到微微的小汗,就好了。这就是“在卫汗之可也”,就行了。把这个时候的轻度的昏迷,轻度的朦胧,不能把它看成什么神昏谵语,更不能看成什么腑实证。不是腹满燥实坚,不是腑实证。就是说病有多少,有三分病,我们就治三分,五分(病)就治五分,一定以客观的病为主,不要想到了以什么药为主,不是红霉素、白霉素,脑子里别(老)想着三宝。

下边我再讲。热邪在肺卫,误用寒凉,就是刚才我讲的这个,误用了寒凉,凝涩气机,郁闭益甚,本来就有点儿郁闭,神志不好,你越凉越郁闭。郁热无外达之机,这郁热啊,怎么着啊,你越凉啊,出不去啦。我不是讲了吗,给门你给关上啦,本来上头有点儿缝儿,那窗户还,你给关上了,更出不去了。没有外达之机会,势必内迫而扰心神。热出不去,往里来啦,怎么着呢,就郁闭了。哎,扰乱了心神。中医叫做心神,就是热郁蒸的,脑神经乱了,更昏迷了。神志不清,或时轻时昏,此时虽见到了神昏,然邪热仍在肺卫,说这时候见到神昏了,别害怕,看脉,看舌,分析分析症状,在肺卫尚未深入气分,没有到气分。为什么你说没有到气分呢?脉不洪,口不是大渴引饮,脉不洪大,口不大渴引饮,身烧高一些个倒是,没有什么汗出,所以高烧,汗出,口渴引饮,脉洪大,像这些个,就是接近于气分(证)了。没有到(气分),千万不能用气分(药)。更没有到营分,所以,不能够用这些个药。

在临床上,我们怎么(才能)认识出是入营呢?那么高烧,无汗,苔白,质红,边尖红,或者浮罩,略黄。那么,脉呢,浮数,此时还需要一些个辛凉轻清,宣泄肺卫。那么在卫分的时候,没有到营分,也没有到气分,在肺卫的时候,这时候虽然有口渴,虽然有些个神志不好,还需要用这个轻清的药物,来辛凉,往外宣透。这个时候没有到气,没有到营,切忌用清心凉营,或者投三宝,或者大剂寒凉,都错的。不然的话,寒凝之后,气机闭塞,热势越来越重。像这个就是在,意思就是说,在卫分的时候,虽然有点儿昏迷,或者是这样那样像深入了、到气了,没有真到气,白虎都不能多给。没有到营分证,舌红了,不是到营分了,就是要到了气分,甚至于接近了气营了,也要,还要治气分,还要治卫分。所以说入营犹可透热转气,老要透热转气。

第二一个类,就是暑湿在卫。暑湿,就是外感暑湿之后,又为寒凉郁闭,这个时候呢,发烧,恶寒,无汗,头昏,头沉重,呕吐,胸闷,这么一个症状。舌苔白,可是又腻,又水滑,这就告诉你,是湿郁,不是什么其他的。就是说以湿郁为主。是暑湿,因为这暑湿病啊,这是湿郁。脉呢,濡滑,又是湿郁。按之软弱,又是告诉你是湿伤了气分。在这个时候治疗,应该用辛香宣透方法,用辛药,宣药,辛香药,宣透的方法,方如新加香薷饮之类,拿藿香、佩兰、香薷啊,这些个芳香来化浊,芳香来定呕,芳香来去暑湿,用这些个药物。假若正在夏秋之交的时候,天暑下迫,地湿上蒸,就是暑热,啊,天气热,底下是湿重,就算八九月份这个时候,湿热互阻,闭郁上焦,因为湿跟热啊太重了,上焦肺卫让湿郁给闭住了。这个时候症状呢,是发烧,身热不扬,恶寒,身重,肢(没听清)。因为湿热啊,因为湿,首如裹啊,身热不扬,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为萎,所以头沉重,周身酸楚,胸脘满闷,恶心呕吐,这完全是暑湿,郁热的情况。口淡,大便溏,苔白滑腻,脉濡缓。这个时候应该用宣化上焦,药物呢,用辛开,苦降,这些药物。用什么药呢具体?就是三仁汤加减。具体药物,藿香正气散之类。假若这时候兼见到周身酸楚,漾漾犯呕,便通不畅,小溲涩黄,是湿热郁阻三焦,应该用辛开其郁以利三焦,苦燥其湿分消走泄,用这个方法。应该用,因为它是有暑,有湿,所以出现这些症状,所以我们用的这些药物呢,应该用辛开其郁,用辛药开它的郁,以利三焦,用苦燥的药祛湿,来分消走泄。具体的药呢,我这儿写了一个方,可以考虑。我爱用的,白蒺藜十克,佩兰叶(应该是“藿香叶”)十二克,白芷三克,后下,佩兰叶(十克)后下,半夏十克,杏仁十克,厚朴六克,黄连三克,炒薏米十二克,白蔻仁两克,研冲,赤苓十二克,滑石十二克。那么这些个药物,就是要辛香芳化,苦燥淡渗,这么个药物。那么这些个时候,千万记住了,有轻一点的神志不清,有时候半昏迷、昏迷——轻昏迷,千万不要惊慌,那么根据情况,根据脉、舌、色、证来进行辨证论治,不要看到昏迷,就错误地给一些过度的凉药,(例如)三宝。

这个是,上边就说的是卫分证,下边,就是病至气分阶段,到了气分阶段什么样儿呢?气分阶段哪,是热邪非常盛,热邪炽盛,气热熏蒸,心包受邪,而致神昏。那么这个时候,就是正盛邪实啊,一般在临床上我们可以考虑以下两类。到了气分证就有气分的一系列的症状。第一个,阳明热炽,阳明热很盛,说无形的热啊上蒸外达,所以说这个时候,它这个类型的特点,一个(是)壮热口渴引饮,就是白虎气分证啊,头疼,有汗,舌红,口干,苔黄,糙老,没有津液,六脉洪数,左右各寸关尺都是洪数的,或者洪滑数的,邪热炽盛,熏蒸心包,内扰心神。热太盛了,所以心神受到热的熏蒸,所以说他,邪陷心包了就。烦躁不安,神志不清,甚则昏迷不醒,或者重昏迷,轻昏迷,就昏迷了。这个时候,在气分,急需用辛寒重剂,以清阳明无形的热,主要用白虎汤,很清楚。干什么呢?以达热出表,使内郁之邪热外达,而神志自清。就是说卫分证过去了,到了气分证了,气分证的特点就是高烧,口渴,汗出,脉洪大有力,根据这个时候的昏迷,我们要来清气分热。要注意,上回我讲过,脉的洪,什么叫洪?来盛去衰,根据来盛,看它的正、邪、热,就是看它的正气怎么样,邪热怎么样。来盛呢,就是邪盛,去衰呢,就是正气的不足。就是看看(正气)不足跟邪热哪个比重大。要兼顾,不是就一个,白虎汤,石膏用几两,是不是?不是一般人说的,石膏多用就好,这都是错误的,都是没有临床经验的,随便胡说,没瞧过病,是不是?他们就说嘛,一般的杂志上很多人也发表,石膏这东西很便宜,多用好,用上三两、五两、一斤、二斤都行,错的!这是错的!

下边。若气分之热不能外达,内迫入里,波及营分。这温病是绝对按阶段的,凡是随便用药的,都是错的,都是没有经验之谈的,都是不符合中医规律的。再说实话,他(是)没念过温病,也没瞧过病的人。因为他没瞧过(病),他认为这太啰嗦啊,因为我太见过了,我头两(年)(大概就在)去年吧,我在石家庄(讲学),河北中医学院的几个老师,当然是很客气啊,他说是,确实我是晚辈啊,也讲温病。他们就认为,嗨,您说的那太麻烦,这温病太麻烦啊,您就这么详细,得了,他们就说省事啊,省事观点,所以这东西很糟了。我说让你讲还能讲得好?所以他听完这个透热转气,他(说)太复杂啦,他说,您这一句话讲了得有六七个钟头,六个多钟头,讲了两次么。所以千万,我们这个班,因为你们(是)研究生,你比那大学毕业的学生得高点儿吧。真要研究温病,你必须听我的,按规矩(办),错不了的。

往下我还讲,讲完了,一会儿就完。(问大家累不累,)不累,不累咱们继续讲。那么,气分的热往里走,到了营分。为什么呢?就是因为体质差,在气分不能很正常地解决了。所以邪逼入里,就是气分之热未罢,营中之热又起,这时候,它往里走了,酿成气营两燔,所以神志不清啊,气营两燔了。临床上出现的都是气分热盛之外,兼见神志昏迷,舌绛红,尖部起刺,特别注意,我常讲脉、舌、色、(证),一定要(记住),听了我(将)的之后,要好好儿地琢磨琢磨。是不是啊,你要看病,你哪一天(早晚都要看病)。你要不常看,确实是不行。顺便我再说几句体会话。就是这几天我就想,如何我劝导中年的这些个老师,临床,怎么样临床?现在有个错误思想,他们说得好,赵老师你多忙啊,昨儿礼拜一,在鼓楼我瞧了五十号啊,从七点半,人家七点半挂号我就瞧,人家八点挂号,人家本院的大夫瞧个十几个人完了,人家十一点钟完了,我瞧到十二点,这是礼拜一。我是一、三、五瞧病啊,就是礼拜五我在鼓楼,在那个华侨大厦,现在都了不得了,就瞧三十多啊,三、四十了。他们这两天就说了,您少瞧点儿吧,累着啊。所以越瞧这病人越多啊。我为什么喜欢瞧病呢?我为什么劝他们要瞧病呢?你不瞧病,你老不摸这脉,你不看舌,你几儿(北京方言:什么时候)也认识不清楚,是不是?一般的中年人有这个想法,他们都聪明,他们说,您费多大劲儿啊,我们知道有白虎汤我们就行了,到时候我们也会开,头疼、口渴、口干,我们就开。他就是(看得)太简单了,非得脉摸清楚了,舌头看准了,症状看熟了,你药开得(方)才熟,不然的话,我说是气分证,你就会开这四味药,老不行。为什么,这两天那程莘农,这次不是在人大,他新加到研究院,给加了人,新提名到人大的,他有个发言,我很赞成。他说,不是后继乏人,(而是)后继乏术,他们都不学。这太对了。这是因为我们很熟啊,他搞针灸的,所以开会,他倒挺直啊,他就反对中医研究院他们,就坐在屋里头写篇稿儿,他反对,当然这个在那儿(指中医研究院)人家大家伙儿,也就跟我(的处境)一样,我在这儿,人家大家伙儿不那么喜欢我,说,你怎么老提倡让我们去瞧病去呢?嗨,你们呢,今天我顺便说一句,你们应该真实地实践,你这么点儿岁数,你一天不瞧五十号病,你没有(临床经验)。你瞧我从二十,十几岁吧,在汪老师那儿就天天瞧多少,几十号啊。所以上回在院务会我提出来了,现在我的研究生,七点半就给我瞧病去,我那儿瞧,你也得瞧,是不是?抄完了五十号、六十号你再走。他们大家伙儿乐,说您的研究生真苦。我说让你练功夫啊,你这么点儿岁数都不练功夫,你老了,你到七十岁,像我似的,六十九了,七十了,你更甭练了。

那么临床上表现的呢,就是气分热盛之证,之外,神志不清,舌绛红,起刺,皮肤斑点隐隐。此时亟以清气热,凉营阴,使入营之热透出气分而解,这么治。因为它斑点隐隐,到了营分了,舌绛、红,到了营分了,尖部起刺,营分热盛了。舌头再表现出龟裂,阴分又伤了,老要看这舌头,看这脉。那么这个时候怎么办?加减玉女煎,像这一类的药物可以给,气营两燔(嘛)。

第二类,阳明腑实这一类,也有阳明腑实。这一类就是温邪蕴热,胃家实了。邪热到了肠中,给糟粕凝结成了燥矢了,腑气因而不通啊,大肠里头肠子不能正常排泄,都结成燥矢,当然是。这燥矢郁热,老消烁阴液,郁热上蒸,扰乱神明,心包受邪,所以他现在神昏,甚则谵语,或者是呢喃呓语,两种。一种就是神昏谵语,什么叫神昏谵语?(就是)说胡话,声音很清楚,正气很盛。第二一类,什么叫呢喃呓语呢?说得不清楚,就是浅昏迷,说这种话,也可能是正气弱。要注意,脉、舌、色、证,症状是次要的,主要地看脉、舌、色。此种昏迷,全是腑实来的,症状你看看,腹满,肚子胀,拒按,就是腹满、燥、实、坚这个,这些症状。手足戢然汗出,都是郁热上蒸。大便数日未通,甚至于有矢气,味很恶的。这些都是腑实证。舌苔呢,老黄糙厚,就是说舌苔更重一点儿,老黄糙厚,尤其是根部更厚,甚则焦黑,舌头上焦黑了,同时还起芒刺,这就是腑实证了。脉沉实有力,必须要看脉,沉、实、有力。应当怎么办?釜底抽薪,急下存阴方法。这个时候可不能错,是不是?说我学您那个不是轻嘛?我说轻的时候你学轻啊,该重的时候你别客气啊。就跟上次我说的那个剥脱性肠炎一样,在首都医院治的那个大脑炎,肠子皮都掉了,你轻哪行啊?马上快,速战速决,那就是要力量大,看看有多少郁热,撤多少。釜底抽薪,急下存阴,承气汤之类,什么这个增液承气啊,宣白承气啊,以通为主,牛黄承气,根据看到的情况,通。此类神志昏迷,这些个昏迷,一定要攻下,及时攻下之后郁热撤了,神志就恢复了,神志就正常了。若温邪久结,它这温邪啊,日子多了,不走,腑实也不去,看看,要错了啊。温病热日子多了,怎么着呢?热烁就阴伤,阴伤呢,液就竭。津液少,阴又伤,血又不足,消耗得正气也弱了,腑实未去,你净想弄点儿一般的这个薄(荷),三、二钱这个药那个药,腑实,你也不敢攻他,承气汤你也不敢用啊,大便不通,你在那儿瞧着,你这(就)耽误了病情了,要注意这是错了。营阴被烁啊,营阴啊,也让这个,腑实,你想,很多的燥矢在肠子里头,天天就这段肠子,天天消烁多少津液啊。烧着,高烧也是它,消耗津液,津液(不足),阴不足也是它,所以你把阴分,不顾,是个错误,温病要顾阴分,可是他这腑实在这儿,它消耗阴,你不给它去了去,这阴没有法儿(恢复),你就是加上增液汤,也不行。你现在你要加上输液,一天给输他三千葡萄糖盐水也不行,必须撤腑实!

那么津液消烁得太多了,怎么着,痰热蒙蔽心包啊。就这个时候啊,较单纯的腑实为重。就《伤寒论》的那腑实,那个是比较轻。这个,烧,津液伤,因为又是温病,又伤津液,所以很重。它的症状啊,舌老黄,焦黑起刺,质绛干裂。脉呢,下移,浮、中、按、沉呢,已经到了按、沉部位,是腑实未去,营阴大伤,痰热又炽,神昏谵语,全都重了。这个时候,不是一般的神昏谵语,而是舌骞涩而言语不利。舌头骞涩,什么叫骞涩啊?骞啊,就是那鸡啊,冬天儿啊那鸡啊,那(鸡)脚,一抬,不敢往下落,因为那地凉啊,一个一个抬(起脚来),半天(不往下)落。就是(比喻)舌头很不利落,很涩,很不伶俐。言语不利,舌头就(不灵活),就是,就是心主舌啊,神明非常不好。四肢逆冷,面色干黑,此为上下两窍俱闭,这时候就非常重了。急给清心开窍,与苦寒通腑并用。用什么呢?牛黄承气汤主之。就是承气加牛黄丸。是不是?牛黄承气是吴鞠通他提出来的,牛黄丸加上大黄粉,我呢,常说,这个时候我都不用牛黄承气,用紫雪承气,紫雪丹比牛黄丸力量大多了,它元明粉很多啊,再加上大黄,以攻为主。若单用三宝,只治其半。你假如就用牛黄丸啊、至宝丹,你就是,你就治其半啊,热倒是清了,这腑实你也不管啊,还出热啊,根儿你没去啊。必须苦寒通腑,泻他的这个热,开他的窍,通他的腑,这些方法。大便通了,客观的这些个有形的糟粕让它下去了,神志恢复了,这个时候就好了。

第三,热邪深入营分,那么上头讲卫、气。现在呢,第三个,邪热深入到营分,昏迷。今儿个我们讲的是昏迷,就是昏迷到了营分了,这个时候啊,开始才到营分,上头说的都是在卫、在气。那么这个时候呢要注意怎么用药。邪热深入到营分,怎么样呢?它的身热就夜里重了,脉呢,要下沉了;神志呢,就逐渐地有点儿昏迷、半昏迷;起码说,到了营分了,是正气很伤,人动都不爱动,就表现出也不大渴了,也不大烦躁了,脉也不是那么有力了,就是人也不动弹了。就是很像脉微细,但欲寐,就是正气伤了。病邪深入到营分了,舌绛红,口干,不欲饮,脉沉下来了,可是细数,所以夜间(热甚),发烧,下午重,夜里更重。(病邪)到了营分,内闭心包,邪热扰心,神明内乱,所以呢,神昏是一个主要的症状。在这个时候,到营分,神昏是主要的。温邪上犯,首先犯肺,逆传心包么,到了营分了,这是一个比较重的(阶段)。

那么这个时候,到了营分之后,内闭心包,邪热扰心,形成昏迷,一般我们分两类。这个营分证第一个是热陷心包证。第二一个,热伤营阴证。那么第一个,热陷心包,就是热邪太盛了,营阴重伤,营阴重伤烁津为痰,就是因为热盛把津液消耗了,熬成痰了,痰热蒙蔽心包啊,这痰热啊,蒙蔽心包了,是不是?上回我们讲过,因为舌上必是绛、泽,就是津液(被)热消耗变成痰,痰迷心窍,所以形成神昏谵语。所以叫做蒙蔽心包,堵塞心窍,所以出现的神昏谵语。又有逆传心包,什么叫逆传心包呢?叶天士说的,“平素心虚有痰,外邪一陷,里络就闭”,就是说,素来他就有痰。这个人,心气虚、有痰,外邪一进来,里络就闭,就是神昏了。此指温邪热势极盛,又因为素日心虚有痰,所以说,卫分之邪未解,突然陷入心包,就是“温邪上犯,首先犯肺,逆传心包”。什么道理?身体素质就不行,热很盛,郁热,一下儿就昏迷了,所以叫做热陷心包。证也同,治法也同。热陷心包,来势迅猛,说热陷心包来得很快啊,他是发高烧,高烧非常(突出),手心灼热,神昏谵语,或者昏聩不语,语言骞涩,说话不利落,肢厥,四肢都逆冷,都是热郁。舌质纯绛,鲜泽无苔,舌,质,是一种绛,很鲜泽,什么叫鲜泽?就是上面很光亮,说明是痰。没有什么苔,或者有点儿黄苔,燥苔,的,按之是细、滑、数。在这地方,治之应该清心开窍为主,方用清宫汤,送三宝。用清宫汤、清营汤送三宝,安宫牛黄丸,局方至宝丹,紫雪丹,就是三宝。送这三个。热势重者,用安宫(牛黄丸)为主,郁热重的时候呢?郁的时候呢?用至宝(丹)为主,大便干,有实滞,应该用紫雪丹为主。一个是开窍为主,一个是清热为主,一个是通腑为主。

下边。临床上热陷心包证,往往不是单独出现的,而是兼有不同的病机。那么热陷心包证,就是说昏迷病,不是一下就昏迷,它常常有(不同的病机)。一个,逆传的,有的是误治的,有些(是)其他原因而(造)成的,我们必须彻底地找一找原因,把这病机、病因找好了。热陷心包兼有腑实的,热陷心包,可是有腑实,舌头老、黑、厚、垢、黄,肚子腹满、燥、实、坚。这个是以通腑为主,通腑开窍,所以像用的牛黄承气、紫雪承气(之类)。

假若兼有瘀血阻络的,舌色必是青紫、黑、暗,青,就是瘀暗的,而润的,或者皮肤有瘀斑的。这就是血分瘀阻。治疗呢应当用清心开窍,兼以祛瘀,不但清心开窍,而且要去瘀滞,方如犀地清络饮,啊,犀地清络饮。

假若热陷心包,兼有动肝风的,兼有动风的,就是热盛而动风的,它的症状,神志,神昏之后,有些个惊厥,发惊,有些个厥逆,或者四肢抽搐,四肢抽风的,应该用清心开窍,凉肝熄风。用什么方呢?像羚羊钩藤汤,加上三宝,这样治疗。

第二类,热伤营阴。热伤营阴,那么这个呢,是营分证候的主要类型,这种病,是病邪从卫分经过气分,没有误治,而逐渐地入到营分,很正常的,很顺的,不是逆传,而是顺传的。一般病程较长,(病邪经过)卫、气、营一般得十几天,二十天左右。以营热阴伤为主,这个病是营热阴伤,就是说温病没有正常治疗,到气分,热盛消耗津液,又正气弱了到了营分了。是营热阴伤为主要的。它的症状,身热夜甚,心烦不寐,口干不渴。脉呢,是沉下了,沉、细、数。时有谵语,或神志不清,或神昏谵语。舌呢,是绛的,少苔。脉呢,必是(沉)细数,(沉)细弦数,(沉)细小弦滑数,都说明病到了里部,都是沉部位,阴伤的。是不是?细为阴伤啊,细为脏阴之亏,数乃营液之耗,都是阴伤,郁热没有清的。脉呢?浮、中、按、沉,到了按、沉(部位),到了下边儿了。治疗应该清营养阴为主,这个时候要清营养阴。但是,必须,这个时候要懂得,佐以透热转气之法。这句话怎么讲呢?仅仅清营养阴不行,我上次讲了,吴鞠通就讲清营汤、清宫汤,清营养阴,他就差了入营透热转气。在这时候,我们要看看,怎么透热转气呢?你看看有什么误治没有?有什么错误没有,有痰湿,有瘀滞,有停食,有停滞,根据我们检查出来的结果,阳性结果,有什么,我们(就)针对治什么,这样就叫做透热转气。就是说把这个热郁透出去,透出卫分而解,透出气分而解。药用甘寒、咸寒,以养阴清热,以清热凉营,是不是?可是不行,必须加入什么药呢?就是透热转气的药物,什么药物?宣畅气机之品,以使入营之热转出气分而解。这个特别注意。我们学温病的,学了半天他也没(学好),就知道清营汤、清宫汤,三宝,不行,关键时候是失败,关键时候就失败了。就等于我刚才讲的陈方千这个医案一样。这(类)病案多了,待会儿有时间我们还要讲一些个。因为很容易,你念了研究生,你念了温病,你见了人家高烧昏迷,你去(会诊)了,你就还开安宫牛黄丸,(这)就错了。是不是啊,是不是啊?人家说赵绍琴教的这学生,也是这个啊,就糟了。那么一定要懂得,透热转气,方如清营汤、清宫汤加上透热转气的这些个药物。

下边儿我再讲一讲透热转气。透热转气是治疗营分证的关键。再说一遍,透热转气是治疗营分证的关键,也就是治昏迷的关键。叶天士说,说入营犹可透热转气,他的意思是指,邪热到了营分之后,必须用透出气分而解,用这么个方法。清营汤中而用了银花、连翘、竹叶,也是想透热转气的意思。这个呢,是邪热初入营分的时候,可以用这几个药。临床病情万变,很难说就一个,是不是?我提出来透热转气呢,不是用哪个药。有人就给我,我们教研室的人就说,说您大概就是用银花、连翘,加上点儿就透热转气了?不是。针对阳性的检查结果,根据错误治疗的这些个毛病,有痰、有热、有滞、有气分郁结、有误补、误滋、误腻、湿郁、停食,针对性很强地把它解决。让它透热,把它去了这个阻塞,让他三焦达到通畅。卫分达到(畅通),就是说是三焦通畅,荣卫条达,皮肤潮润,形成了病的愈,病愈。若兼见湿阻,或者兼见食滞,或者兼见痰湿郁蒙,痰湿郁热蒙蔽了,或者兼见瘀血阻络,或者,在治疗中,错误地用寒凉,错误地用温补,或者是早用了滋腻,甚至于,就是说其他的一些个不正常的治疗,皆可导致气机不畅,妨碍邪热外达。这些个问题啊,必须找着它的病因,扼要点,针对性很强地来用药。干什么呢?以清除障碍,疏通气机。针对性强,就是你昨儿个吃了党参了,你瞧着这儿老头儿虚了,六十岁得湿温,得伤寒了,你错了。我就治这个党参。你用了腻药了,我治那个腻,你用了什么什么凉了,我治你的那个凉。根据脉、舌、色,查清楚。不是臆想的,大概是这个吧?大概是那个吧?不行!(要有)确凿的证据,舌、脉、色、病因,病的过程,请过谁治的,就等于我,我治疗陈方千这个,为什么着急呢?就没有介绍过程,谁也没说,一传也没说,后来就没有一个礼拜,陈方千死了之后,我发现这个管陈方千的大夫了,我要早碰见她啊,陈方千绝不(能)用寒凉药啊,我还继续走我的路,加上辛香的,就是解除他那个凉。一天三丸安宫牛黄,输了一个礼拜,我要解除他这个,那准好,无疑的,那是。所以要针对性强,干什么呢?清除障碍,达到了气机条达,营分之热透出气分而解,好了。

第四一类,就是乙脑这一类,暑湿的,乙脑。乙脑多一半是暑湿,上头这几类呢,当然也可以用在流行性脑脊髓膜炎啊,什么森林脑炎啊,病毒性脑炎,热天的时候病毒性脑炎,我在儿童医院,瞧了不是几个啊,是不是啊。确实是难治,那病毒性脑炎,我在去年、前年,在儿童医院,连着治了三个啊,有一个小孩儿,两周(岁)啊,两周啊,是不是,是一个首长的孙子,那个肿的,脸胖(pāng,平声。北京方言,即浮肿之义。下同)得跟急性肾炎一样,手脚胖,肿得厉害,发烧二十五天,我才去,昏迷,抽风啊,抽到什么程度,那嘴、鼻子、耳朵都动了,(用)大量的(镇静药),就是安定,给他输安定,解决不了。当时我也看了看病历,我瞧了瞧,我说儿童医院那么些个老中医、专家呢,比我强得多啊。我看看,全是安宫、紫雪、局方至宝、犀角,所以,我用了(不同的方法),又变一个方法,我用疏卫的方法,我说吃两服药,明儿身上得潮润有汗,烧才能退。烧退了,有了汗了,肿消了,第二步我再治。结果过了两天,家属他们接我去一看,他们的护士说,真退了烧,肿(也)真不肿了,真有汗了,皮肤(潮润了)。

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