柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、茯苓、生姜、大枣、铅丹等药组成，在《伤寒论》中主要用于治疗伤寒误下，邪热内陷、表里俱病、烦惊谵语等症。笔者临床上用此方治疗失眠、心悸、耳鸣、眩晕、唇颤、手麻不用、癫痫等疑难杂症疗效显著，兹录验案如下。王某，男，65岁，1992年7月20日就诊。失眠2年，心悸易惊，恶梦纷纭，就诊前每晚服3～4片安定方能入睡。整日头昏沉乏力，不思饮食，口干苦，目干涩，舌红、苔薄白，脉沉弦而细。观其脉证，辨为心营亏损，胆热内扰，枢机不利，神不守舍。用柴胡加龙骨牡蛎汤加麦冬、五味子、夜交藤等以养心阴，敛心气。方药如下：柴胡、茯苓、麦冬、酸枣仁各15g，半夏12g，龙骨、牡蛎各30g，夜交藤、党参、大枣各30g，五味子、炙甘草各10g，琥珀(冲服)6g。服5剂后便能安卧，食欲增进，头昏沉乏力消失。继服6剂，恶梦消失，神清气爽，但大便稍干，去酸枣仁，五味子减为6g，继服7剂而愈。随访1年睡眠正常。按：本例失眠虚实夹杂，既有心营亏损，又有胆热内扰。故用柴胡加龙骨牡蛎汤清泻胆热、调理枢机、重镇安神；同时又加用生脉散和甘麦大枣汤养心安神敛心气。此为虚实并治，攻补兼施，故能收效。王某，男，55岁，干部，1993年3月9日就诊。发作性心慌、心悸、怔忡2年，伴胸痛、头痛、烦躁、失眠、纳呆、便秘等。曾多次到西医院就诊，诊为“阵发性室上性心动过速偶发室早”。我院心电图检查同上，心脏B超未发现异常。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加珍珠母、珍珠粉各10g。服5剂，诸症皆消。继服5剂改天王补心丹服用5周，随访2年未发。汪某，女，34岁，1995年3月20日就诊。有心悸、怔忡、胸闷半年。24h动态心电图提示：频发室性早搏、ST段水平压低0.75mV。在西医内科住院治疗，ST段恢复正常，但室性早搏时发时止，且与劳累、情绪有明显关系。就诊时患者诉胸闷，心悸，微恶寒，时自汗，睡眠差，常梦中惊醒，大便干结等症。患者平素精神较紧张。舌暗红，苔白略厚，脉结代。投柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加炙黄芪30g，水煎服5剂，早搏消失，诸症随减。再服15剂，随访3年未复发。张某，男，66岁，干部，1996年12月7日就诊。主诉发作性心慌、胸闷半年余，加重1周。既往有阵发性房颤病史半年，多次住院治疗。本次入院因精神刺激而诱发。心慌、心悸，伴失眠多梦，烦渴头昏。观其面黄肌瘦，舌淡红，苔淡黄微腻，脉弦细。心电图示：阵发性房颤ST段改变。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加五味子。5剂服毕，诸症俱解，再予养心丸调理。按：以上3例虽然西医诊断不同，但均属中医心悸、怔忡之类。辨其因是由内伤之后再感受风邪所致，故都表现胸闷、心悸、脉结代等症，而临床心电图表现都有ST段改变及心律失常等。其发病或症状加重均与情绪波动有关。中医辨证为阴阳失调，痰热内结。柴胡加龙骨牡蛎汤内外兼治，燮理阴阳，祛痰调气，定志安神。立法得当，方证合拍，故疗效显著。笔者认为该方不失为临床治疗心悸、怔忡的常用方之一。但临证时可根据患者的具体情况稍作加减。另外还要注意配合心理疏导，以利于药物作用的发挥及预后的稳固。胡某，女，36岁，1995年12月19日就诊。患者耳鸣2个月，经CT等检查未发现实质性病变，经针灸治疗耳闭缓解，但耳鸣仍在。询问病史，发病前有头部外伤史。舌略暗，苔薄黄，脉弦有力。以柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、姜、枣，加当归、赤芍各12g，磁石、丹参各30g，菖蒲、香附各10g，生地黄15g。5剂服尽，耳鸣明显减轻。再予5剂，耳鸣消失。随访2年未复发。按：足少阳经上入于耳，下络于肝而属于胆。此案为肝胆气逆上壅于耳，加之头部外伤瘀血内阻，气血不达，清窍失灵，以致耳鸣。方中柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，调理肝胆气机，加以丹参、香附、当归活血养血，磁石、菖蒲通阳开窍、平肝聪耳，故药到病除。胡某，女，33岁，工人，1993年11月16日就诊。患者反复发作性眩晕10余年，2天前因洗澡受凉，眩晕加重。伴恶心呕吐，神倦胸闷，寒热往来，口苦耳鸣，舌淡，苔薄白，脉弦细而滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄、大枣，加白术12g，代赭石30g，钩藤、天麻各15g，泽泻30g。3剂服后，诸证稍减，5剂眩晕消失，10剂诸症皆消。后改归脾丸扶正固本，1年未发。按：本例邪在少阳，胆胃不和，肝阳化风挟痰上扰清窍。而柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，平潜肝阳，加苓、桂、术以温化痰饮，代赭石、生姜和胃止呕。方药合拍，故而奏效。王某，女，17岁，1990年11月6日就诊。患者上唇蠕动不已半月余。诉因考试成绩不佳被父母训斥后而发。曾用西药及针灸疗法效果不佳。现胸闷，头昏，纳差，情绪低落，大便干，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，加珍珠粉6g。3剂后，大便通畅，口唇颤动减轻。追加6剂，诸证消失而愈，未再复发。按：唇属脾土。口唇颤动为肝木克犯脾土所致。予柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁、镇静安神，使木气调达，自然风平土静，故药到病除。何某，女，65岁，工人，1996年5月3日就诊。患者两手麻木1年余，近1个月加重，伴头昏，胸闷，失眠，便干，舌淡，脉沉细滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加枳实12g，便通，胸闷消失，手麻好转。继服10剂，两手麻木完全消失。但时有头昏，予六味地黄丸调理善后。按：脾主四肢肌肉。肝气郁极化风，风阳扰动，经脉不宁，脾土之气无法达于两臂，故两手麻木不用。柴胡加龙骨牡蛎汤能熄风平肝，健脾安中，则营卫调达，脉络通畅。岳某，女，18岁，1995年11月9日就诊。癫痫不愈，历经2载，发作时昏仆不省，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣发出猪叫声，良久自醒，醒后如常人，服西药后发作次数明显减少，但时有小发作，近来情志不畅，癫痫发作频繁。平素患者心烦易怒，失眠口苦，纳呆便干，喉中常有痰但略出不爽。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、党参、桂枝、姜、枣，加瓜蒌30g，郁金15g，胆南星、菖蒲、远志、天麻各10g，全蝎6g，蜈蚣2条。连服6剂，病情基本控制。后因感冒发作2次，守原方加黄芪30g，炒白术、防风各10g。早晚加服香砂六君子丸，调治1个多月(近50剂药)，宿疾痊愈。随访2年未发。按：癫痫发作，多由风痰气逆所致。肝风痰热，并气上逆，壅塞清窍，走窜经脉。用柴胡加龙骨牡蛎汤清肝泻热、重镇安神，加瓜蒌、胆南星、菖蒲、远志、郁金豁痰宣窍，蜈蚣、全蝎、天麻熄风定痫，香砂六君子丸健脾理气和胃，以杜生痰之源。守法守方，疗效显著。患者，女，31岁，2007年9月23日初诊。反复陈发性心悸5年。5年前，患者突受惊惊吓后出现心悸，胸闷，持续十多分钟后终止。此后上症常于心情不佳或夜休不好后发作。突然发生，突然终止。持续时间短则数分钟，长则数小时。有时数月一发，有时一天数发。发作时心悸，恐惧感，胸闷，气短，时间稍长则感气力、头昏。发作间隙一如常人。曾作Holter示陈发性室上性心动过速，发作时心室率在150～200次/分之间。近1周来发作较频，每天发作3～5次不等。就诊时刚有1次发作，持续约30分钟自止。患者形体肥胖，表情焦虑，面略苍白，心悸怔忡，难以自持，胸闷短气，口苦心烦，腹胀便秘，小便短黄，舌红苔黄厚腻，脉滑而疾数。此属中医心悸、怔忡范畴，辨证为痰火扰心，肝胆气郁，心气不足，拟清热化痰，镇惊安神，兼益心气为治，柴胡加龙牡汤加减。方药组成：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参20g，茯苓15g，枳实10g，大黄10g，桂枝5g，代赭石(先煎)30g，生龙骨(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g，黄连5g，瓜蒌壳10g。5剂，水煎服，每日1剂。服药后大便每日1～2次，心悸发作减为每日1～2次，余症减轻。原方去大黄、加丹参15g，继服10剂，发作停止。后以十味温胆汤加减调理半月，随访2年未见复发。按：患者心悸时作时止，又见胸闷心烦，舌红苔黄腻等，显属痰火为患。病变主要在心，涉及肝胆，因病程较长，发作较频，心胆之气也显不足，故用柴胡加龙牡汤去大枣之滋腻，加黄莲清心泻火，枳实行气化痰，瓜壳化痰宽胸，润肠通便，使痰热从大便而泻。药证相符，收效甚佳。患者，男，32岁，2005年11月3日初诊。半年前在石山采石，放炮炸岩时，山体滑坡，同伴3人死亡，患者也受轻伤，精神受到严重刺激。自此惊惧不安，故致整日不眠。靠服安定片能睡2～3小时，睡中噩梦频频。久则精神困惫，痛不欲生。应用归脾汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、血府逐瘀汤、温胆汤等治失眠套方，终无显效。刻诊神情疲惫，面色黯滞，夜不成寐，惊惧不安，头脑昏沉，心烦口苦，胸闷气短，肩膊酸沉，小便短黄，舌红苔黄腻，脉沉滑。此乃肝胆气郁，痰火扰心，柴胡加龙牡汤加减。方药组成：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，夏枯草10g，党参10g，大黄5g，桂枝5g，茯芩15g，丹参15g，生龙骨(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g，珍珠母(先煎)30g。7剂，水煎服，每日1剂，并配合心理疏导。药后不用安定片，每晚可睡1～2小时，然恶梦纷纭。余症减轻。原方加酸枣仁30g，继服15天，睡眠基本正常，随访半年，每晚基本能入睡5～6小时以上。按：此例患者起于突受惊吓，气机逆乱，肝失疏泄，津液失布，凝而为痰，蕴而化火，扰乱心神，故失眠，惊悸等诸症蜂起。因属痰热为患，故投归脾、酸枣仁、黄连阿胶鸡子黄等方无异隔靴搔痒。不因瘀血为患，故投血府逐瘀无效。而投温胆也无功者，因病重药轻，又少重镇之品故也。用本方恰合病机，故不专治失眠而失眠自愈。患者，女，13岁，2006年8月6日初诊，反复神昏，四肢抽搐，口角流涎5年余，曾作脑电图，脑CT确诊为癫痫，不规律服用苯妥因钠、卡马西平等约近1年，仍偶有发作。近因成绩不佳，与父母吵嘴后，心情抑郁，发作较前频繁。发作前常先感腹部有气上冲头面，继而头晕，随之昏倒，四肢抽搐，口角流涎，持续数分钟或10多分钟后自行停止，转为昏睡。刻诊：形体虚胖，面色少华，神情抑郁，口苦心烦，夜寐不宁，纳食不香，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。此乃肝胆气郁，痰火扰心，肝风内动，投以柴胡加龙牡汤加减。药物组成：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，生姜10g，龙胆草5g，石昌蒲10g，胆南星10g，远志10g，天麻10g，全虫3g，蜈蚣3g，生龙骨(先煎)30g，生牡蛎30g(先煎)，礞石30g(先煎)。7剂，水煎服，每日1剂。服药期间，仅发作一次，持续数分钟自止。药已中鹄，原方继进10剂。药后未见复发，继以益气养血，熄风化痰之品做成丸药常服，服药2年，追访至今，病无复发。按：癫痫之疾，伏痰为其宿根。患者情志不舒，肝胆气郁，蕴而化热，扰动伏痰，蒙闭心窍，引动肝风，故癫痫发作。投以柴胡加龙牡汤清热化痰，平肝熄风，以礞石易有毒之铅丹以下气消痰，平肝镇惊，加胆星、远志、石菖蒲化痰开窍，加天麻、全虫、蜈蚣熄风止痰，加龙胆草清肝火。药证合拍，迅速控制发作。后以益气养血，化痰熄风之品缓图。徐灵胎在《伤寒类方》中说此方“能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”，确为阅历之言。柴胡加龙骨牡蛎汤可谐调阴阳，祛痰调气，定志摄神。其方义正如《绛血园古方选注》所说：“柴胡引升阳药以升阳；大黄引阴药以就阴；参草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲、乙之魂，即所以镇心惊也；龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵；邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。致于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。”故柴胡加龙骨牡蛎汤不仅能治疗兼夹外感风寒之邪的癫痫、食厥、热厥等症，而且对因精神、心理因素而致的一些内伤杂病也颇有疗效。柴胡加龙骨牡蛎汤广泛运用于神志异常性疾病，是中医的精神神经镇静剂。所主的神志异常包括癫、狂、痫等疾病。癫者，多为神经质表现，对外界环境易过敏，极易因外界影响而情绪波动大，易疲劳、易焦虑。平素厌声、厌光、厌生人;喜独居、喜自闭、喜猜疑、喜嫉妒、欲自杀、多恶梦、多呓语、寐多不实而易醒。多有性格改变、情感改变，多见于郁证型神经官能症。狂者，精神不安 ，注意力很难集中、易兴奋，易惊、易烦、易怒、易心慌、易紧张、易激动、易有攻击行为，甚者弃衣奔走，登高而歌，完全失去理智，此证见于狂躁型精神分裂症。痫者，即今之癫痫。突然发作，仆地抽搐，口吐白沫，双目上视，喉中作六畜之声等等，柴胡加龙骨牡蛎汤治癫痫，名医早有所识，如徐灵胎《伤寒论类方》载“本方下肝胆之惊痰，治癫痫必效。”尾台榕堂《类聚方广义》载“癫痫，居常胸满上逆，每月二三发者，常服此方，则免屡发之患。”《餐英馆治疗杂话》“此方用于痫证及，屡屡得效......”此外，本方对抽动综合征、癔症、神经症等也有效果。由此，可以认为柴胡加龙骨牡蛎汤就是中医的安定、鲁米那及苯妥英钠。那么柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神神经系统疾病要抓哪些辨证特点呢?除了上述的精神症状外，躯体症状也是重要有用方指征。从原文来看，“烦惊”“澹语”为精神症状。“胸满”“小便不利”“一身尽重，不可转侧”则为躯体症状。尤其胸满更是辨证的核心所在，也是用柴胡的指征之一。对于胸满，有主观表现，即病人诉胸肋部胀满气塞，憋闷不畅;也有客观表现，即是医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压，医者指端有抵抗感，患 者也有胀痛不适感，甚或拒按。除胸满外，也会伴有其他柴胡带的异常。因为方中还用了龙骨牡蛎，所以还应当有脐周动悸的腹诊见证，脐周动悸多见于腹主动 脉异常博动。本方除了用于精神神经系统表现外，对于甲亢、更年期综合征也有运用的机会。前者有类似于狂证的表现，后者有类似于癫证的表现，临证时不可错过。本方主治较为复杂，与典型柴胡证不甚相符，而用药寒热错杂，攻补兼施，不易理解。故后世医家对本方证颇多疑义，甚至有言不敢用本方者。其实仔细分析，本方所治多与心神失常，气机逆乱相关。基本病机是痰热扰心，肝胆失疏，病变脏腑主要在心与肝胆。方中用柴胡疏肝解郁;黄芩清肝胆之热;人参宁心壮胆;桂枝温通阳气，平冲降逆;大黄清热泻火，使痰热从大便而泻;半夏化痰，有镇静之功;茯苓宁心安神;大枣养血安神;龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，平肝息风。诸药全用，能疏肝解郁，清热化痰，宁心安神，对心神失常疾。笔者临证时一般不用铅丹，而且根据证情加减。或加入珍珠母、琥珀、五味子、酸枣仁、夜交藤等安神之品；或加入石菖蒲、胆南星等祛痰之品；或加入丹参、当归、赤芍、蜈蚣、全蝎等活血化瘀、搜风通络之品；或加天麻、钩藤、磁石等重镇平肝之品。由于这一类病证病机错综复杂，表现各异，临床上也远非本文所举数证，但笔者认为可借此举一反三，只要方证相投、加减得当，定会取得满意的疗效。
