患者请假后院外死亡，医院准假是否担责？
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案例一
患者李某因单位查体发现心脏有问题，遂到医院住院治疗，入院诊断为：高血压病2级很高危，心脏长大，窦性心律，心功Ⅱ级。患者入院当日签订《劝阻住院患者外出告知书》，告知患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现的风险，以及会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响等内容。当晚患者离院回家期间突然呼之不应，面色发绀，经抢救无效死亡。院方病历记载死亡原因：猝死，考虑恶性心律失常所致猝死可能性大。
法院认为：患者入院时在《劝阻住院患者外出告知书》上签字，医院明确告知患者住院期间外出可能出现的风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然外出回家居住，医院已经履行了告知病情、医疗风险和监护等相关事宜的义务，患者作为危重病人需要配合医院选择住院管理模式。患者入院时诊断心脏疾病严重，医院分析考虑恶性心律失常所致猝死可能性大，其死亡后虽未进行尸检，但患方庭审中也认可心脏猝死的死因。患者擅自离院外出导致病情发生突变不能得到及时的诊治而发生心脏猝死，说明其死亡与自身疾病有直接的因果关系，患方要求医院承担医疗过错赔偿责任，理由不充分，不予支持。
案例二
患者吴某因胰腺癌一年余，恶心、呕吐住院治疗，入院诊断为：胰腺癌晚期：腹腔广泛转移、盆腹腔积液；恶性肠梗阻。入院后完善检查，并进行治疗。入院两月后患者主动要求返家休息，院方反复交代风险，家属慎重考虑后坚持离院，并签字表示自愿承担一切后果，但未办理出院手续。离院20天后患者在家中出现意识障碍、呼吸困难，遂入院治疗，经抢救无效于第二日凌晨死亡。死亡诊断为“胰腺癌、恶性肠梗阻、肠黏连、肠道感染、腹腔感染、肺部感染、恶液质、营养不良、骨髓抑制、肝功能受损、肺部感染”。
司法鉴定认为：医院救治过程无明显过错，但医院对于病重患者同意回家治疗，对患者病情控制不利，不符合住院病人管理规定，存在不足，但该行为对患者的病情变化不负有责任。患者入院符合晚期胰腺癌的特点，患者所患疾病的性质及疾病发展决定其预期后果，医院的过错对患者的损害后果作用轻微。法院根据鉴定意见，按轻微过错责任酌情判决医院赔偿人民币五万余元。
法律简析
目前住院患者“请假”离院问题是医疗机构管理中较为普遍的问题，也是我们“医法汇”医疗专家研讨会中热议的议题之一。患者住院期间离院一般有三种情况，一是患者或者其近亲属提出请求经医院准许，签署“请假条”后离开医院，二是患者或者其近亲属提出请求医院未准许，擅自离院；三是患者或者其近亲属未告知医院，私自外出。实践中最常见的是第一种情况，即患者或者其近亲属向医务人员提出请假请求，经医务人员同意，签署“请假条”后离开医院，这种“请假条”中一般均包含“本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负”的条款，该条款能否作为医疗机构免责的挡箭牌，患者住院期间离院有哪些法律风险，现结合上述案例进行法律分析。
患者办理了住院手续后即与医院建立了医疗服务合同关系，医患双方均应履行相应的合同义务，医疗机构除了对患者进行诊疗外，还负有相应的管理义务。患者入院时医务人员一般会安排患者签署书面的入院须知等材料，告知患者住院期间应当遵守医院的相关规定，住院期间应当配合医院的管理等事项。患者住院期间请假离院，请假条中的“本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负”的条款旨在规避患者离院后可能发生的风险。从法律角度讲，如果患者离院后所发生的风险与疾病无关（如发生道路交通事故等外力损害），即损害后果与医院的诊疗行为无因果关系，医院无需承担损害赔偿责任。但是如果患者离院后病情加重，或者有精神、抑郁等病症的患者离院后发生自伤自残甚至自杀等行为，医院往往难以脱责。《中华人民共和国合同法》第53条规定，“合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身损害的；（二）因故意或重大过失造成对方财产损失的“，据此，上述免责条款属于无效条款，不能作为医院免除责任的挡箭牌。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担损害赔偿责任“。《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应避免对患者产生不利的后果。由此，医务人员有义务向患者全面介绍病情，并判断其是否可以请假离院。而本文两个案例之所以结果不同，正是因为医院对离院患者的告知方式不同。
案例一中医院认为患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，不同意患者住院期间请假离院，并与患者签署了《劝阻住院患者外出告知书》，但是患者却对医院的告知置若罔闻，违反医院的管理规定，私自回家发生猝死。法院认定医院已经尽到了充分告知的义务，患者的死亡系自身疾病所造成，与医院的诊疗行为无关。
案例二中医院同意病情危重的患者请假回家，虽然向患方反复交代相关风险，并让患方签字表示自愿承担一切后果，但是经司法鉴定，法院认定医院的行为违反了住院病人管理规定，对于病重患者同意回家治疗，对患者病情控制不利，存在过错，该过错行为与患者的死亡之间存在轻微因果关系。
住院治疗，包含了对患者的住院、诊断、治疗、休息和静养等内容，住院患者之所以进行住院治疗，正是因为病情的需要。从原则上来讲，住院患者是不允许离开医院的，对于患者请假离院，作为医疗机构，绝不能简单的让患者签署“请假条”来规避自己应承担的法律责任。医院同意患者的”请假“，就视为对患者离院的准许，一旦患者离院后发生病情变化，医院就很难完全免责。
另外，有医务人员提出，医院无权限制患者的人身自由，不能强制患者留院，遇到患者坚决要求离院的情况如何处理？这种情况下，建议参照案例一中医疗机构的做法，对住院患者加以劝阻，告知患者目前的病情和身体状况不适宜离院，并告知其相应的风险，与患者签署《劝阻住院患者外出告知书》。如患者拒绝签署，应当保留告知的证据。在日常护理中，对要求离院的患者重点加以关注，一旦发现患者私自离院，应当尽快联系患者或者其近亲属，要求患者返院并告知私自离院的风险，保留通话录音。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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