头颅CT提示高密度影，是脑出血吗？

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一个病例记住这个病！

头颅CT提示脑实质高密度影，大部分人首先考虑脑出血。在实际临床工作中，头颅CT显示高密度影，最常见的是出血和钙化，但是，也可能是其他原因，比如下面这个病例。

▌ 病情介绍

患者，女，74岁。患者入院前2天右侧肢体抖动不灵活，反应稍迟钝，能独自行走，遂于外院就诊，测血压170/80mmHg，头颅CT示左侧基底节区出血（影像片未见），心电图：窦性心律、ST-T改变。查血肝肾功能基本正常，随机血糖24.43mmol/L，外院予控制血糖、止血、改善循环治疗。为进一步诊治，急诊拟“左侧基底节区脑出血”收入病房。追问病史，患者近2月右手不自主抖动，不灵活，睡眠时消失。

▌ 既往史

有糖尿病多年，优泌林70/30 10U皮下注射，血糖控制不详。否认高血压、冠心病、卒中病史。

▌ 头颅CT平扫：

头颅CT：左侧基底节区稍高密度影，建议MRI检查。

▌ 入院后查体：

T：36.8℃，R：18次/分，BP：160/78mmHg，P：70次/分。神清，定时定向可，构音清，颈软，双瞳孔等大等圆，双眼各向运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V级，双侧肢体针刺觉对称，右肢肌张力略低，腱反射对称，双侧Babinski（-）。右侧指鼻欠稳准，见右侧不自主动作。

▌ 生化检查：

血常规：白细胞计数：9.72*10⁹/L，中性粒细胞分类值：75.1%。

凝血功能：正常。

肝功能正常，肾功能检查示尿酸：432.4μmol/L，电解质检查示血清钾：3.09mmol/L。

心肌酶谱：正常；空腹血糖：14.36mmol/L；糖化血红蛋白：14.0%。

血脂：胆固醇为7.95mmol/L，低密度脂蛋白为5.81mmol/L。

甲功：T3为0.51ng/mL，FT3为1.58pg/mL。

肿瘤指标：癌胚抗原：6.25ng/mL，非小细胞肺癌相关抗原21-1：13.61 ng/mL，CA 19-9：44.80U/mL。

尿常规结果显示，尿蛋白：+++，尿葡萄糖：++++，尿酮体：阴性。

▌ 头颅MRI+MRA：

头颅MRI示左侧基底节区尾状核头部及豆状核信号异常，金属盐沉积可能，建议CT随诊；脑血管MRA未见明显其他异常。

▌ 诊断思路：

▌ 定位、定性诊断：

定位诊断：患者右侧偏身舞蹈症状，病理征阴性，定位于左侧豆状核及尾状核。

定性诊断：病程及影像学不支持卒中。化验示患者血糖控制不良，酮体阴性。结合影像学特征：患病肢体对侧尾状核及豆状核MRI T1WI高信号，CT稍高密度，定性诊断考虑为非酮症高血糖性。

▌ 治疗：

入院予优泌林70/30，早20U，晚18U+阿卡波糖50mg tid控制血糖，辅以改善循环，控制血压血脂等治疗，1周后出院时舞蹈样症状基本消失。

讨论

糖尿病非酮症偏身舞蹈症（Hemichorea associated with non-ketotic hyperglycaemia，HC-NH）最早是由Bedwell等在1960年首次报道。是糖尿病患者在不合并酮症酸中毒的情况下发生的临床少见的一组锥体外系疾病。

▌ 特点：

（1）既往多有糖尿病，血糖控制差，老年女性多见，平均年龄70岁。

（2）急性或亚急性起病，累及单侧或者双侧肢体，可逆性偏身舞蹈症，表现为肢体持续性的快速、无规律、无目的、不自主舞蹈样动作以及面部异常动作，在面部可表现为不自主的咬牙、努嘴、挤眉弄眼等。

（3）影像学检查症状肢体对侧尾状核及豆状核MRI T1高信号，CT稍高密度。

（4）化验示血糖显著增高，但不伴有酮症。

▌ 典型表现为三联征：

①非酮症性高血糖。

②偏侧舞蹈症——单侧肢体连续的、不随意的运动。

③对侧基底节区T1高信号，CT高密度影。

CT值50HU，T1高信号，无占位效应，无水肿

▌ 发病机制：

▌ 影像学表现可能机制：

小结：

（1）糖尿病非酮症性偏身舞蹈症具有非常典型的临床及影像学特征。

（2）影像学异常在临床症状消失后可恢复，也可继续存在。

（3）积极控制血糖，患者预后良好。

本文作者：李土明