3例不典型单纯疱疹病毒性脑炎误诊分析
1临床资料
病例1患者，女，55岁，因记忆力差3h入院。于入院前3h无明显诱因突然出现记忆力差，反应迟钝，答非所问，有时自言自语，但行走不稳，无发热，无头痛。入院查体：体温36.8℃、血压110/73mmHg(1mmHg=0.133kPa)，专科查体：神志清楚，少言赖语，反应迟缓，表情呆滞，记忆力、判断力不佳，四肢肌力5级，双侧病理征阴性，感觉查体不配合。心电图正常。胸片：左肺中野可见陈旧性病变。头部CT：未见异常。头部MRI平扫未见异常。头部磁共振血管造影(MRA)：轻度脑动脉硬化MRA改变。血常规、C反应蛋白正常。按脑梗死治疗5d，治疗过程中记忆力、定向力明显障碍，出现幻觉，发热，体温38.3℃，入院第6天复查头部MRI：左侧颞叶、额叶见大片状长T1、长T2信号。脑脊液常规检验(CSF)检查：压力150mmH2O，无色透明，潘氏反应(-)，糖正常，氯化物正常，细胞数45×106/L，淋巴细胞为主。脑电图：颞叶为中心的弥漫性高波幅慢波。后确诊为单纯疱疹病毒性脑炎，给予阿昔洛韦系统治疗17d，好转出院。
病例2患者，男，49岁，因命名不能2d入院。于入院前2d无诱因突然出现对常用物品不能命名，无发热，无头痛，既往：发现高血压3年；入院查体：体温37.0℃，血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，心率77次/min；神经系统查体：神志清楚，命名性失语，颅神经查体未见异常，四肢肌力5级，双侧病理征阴性；头查CT：双侧基底节腔隙性脑梗死，左侧颞叶低密度影。血常规：白细胞11×106/L、中性粒细胞75%。诊断：脑血栓形成。予降纤、抗氧化，对症治疗，病情未见明显好转，住院后第2天出现发热，体温38.6℃，抽搐一次。检查头部MRI：左侧额叶、颞叶斑片状长T1、长T2信号；头部核磁血管成像：未见异常。腰穿压力180mmH2O无色透明，潘氏反应(+)，糖正常，氯化物正常，蛋白1.0g/L，细胞数40×106/L，单核细胞为主。修正诊断：HSE。
病例3患者，女，52岁，因间断性意识不清、四肢抽动6d，反应迟缓、记忆差3d入院，经急诊以“痫性发作”收住院。入院记录：患者6d前突然出现意识不清，双眼向右凝视，四肢抽动，伴有舌部咬伤，持续2~10min，之后症状自行缓解。至当地县医院，查头部CT正常、脑电图(EEG)示正常，诊断为癫痫，来诊前3d出现记忆力下降、逻辑不清、言语含糊，查颅脑MRI(发病第3天)无异常，按脑梗死治疗3d，因仍然有抽搐发作而收住院。病程中患者无明显发热。入院查体：体温36.8℃，神志清楚，精神状态差，双肺未闻及湿性啰音；神经系统查体：语言流畅，定向力正常，近记忆力、计算力差，项强阴性，克氏征阴性，余未见异常。入院后第4天行腰椎穿刺，压力为125mmH2O；常规、生化：无色透明液体、潘氏反应阴性，葡萄糖2.66mmol/L、细胞数39×106/L。脑脊液(CSF)细胞学检查：细胞数中等度增多，以淋巴细胞及单核细胞为主，当日夜癫痫发作3次，每次发作间期意识无恢复，给予抗癫痫、控制脑水肿治疗，3h后意识逐渐恢复。初步诊断：(1)症状性癫痫；(2)脑膜癌可能性大。住院后3d转往上级医院进一步检查治疗，入院后进行入院常规检查未见异常。特殊检查：肿瘤筛查各项均呈阴性，血液优生四项(TORCH)：(1)风疹病毒(RV)-IgG阳性、1B160；(2)巨细胞病毒检查(CMV)-IgG阳性、1B64；HSV-IgG(+)1B128。血液CMVpp65阴性。EEG检查结果提示：左前中颞病变，中度异常。腰椎穿刺：脑脊液压力120mmH2O。脑脊液外观呈无色透明，细胞数18×106/L，蛋白0.34g/L，葡萄糖3.5mmol/L，氯111mmol/L，脑脊液菌培养呈阴性，TORCH均呈阴性，抗酸染色结果：阴性。细胞学检查：细胞总数约616个/0.5ml，淋巴细胞89%，单核细胞11%，结果符合淋巴细胞性炎症改变，未见明显肿瘤细胞。阅头部MRI片见：右颞叶可见长T1、长T2信号，左侧岛叶皮层下可见点片状稍长T2信号。考虑临床诊断：(1)单纯疱疹性病毒性脑炎；(2)癫痫(症状性)。给予抗癫痫治疗，地塞米松10mg/次，1次/d静脉滴注，阿昔洛韦500mg/次，每8小时1次静脉滴注抗病毒，按HSE治疗20d后症状缓解出院，出院后随访遗留轻度记忆障碍。
2讨论
HSE是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统的感染性疾病，最易累及大脑颞叶、额叶与边缘系统，引起脑组织出血性坏死、变态反应性脑损害。常见发热、头痛、全身不适。如果有边缘系统受损可出现精神症状、意识障碍与癫痫发作，医学影像学检查可见个别患者不同时期查有不同的边缘系统损害表现，但不能直接诊断。患者发病以精神症状为主要表现，往往误诊为精神科疾病，以精神症状为首发症状的容易误诊为癫痫精神障碍。单纯以抽搐为主要表现的常误诊为癫痫症。临床经验提示遇到起病急，既往无抽搐病史，发病前有病毒感染史，特别是癫痫发作前后有精神症状或者伴有程度不同的意识障碍者，应该进行全面系统的神经系统专科检查，同时结合相关辅助检查，诊断并不难。脑膜癌病作为恶性肿瘤的一种特殊类型，因其临床表现与脑膜炎相似，故开始称癌性脑膜炎。脑膜癌病常见于中老年人，发病形式以急性或者亚急性起病多见，常以头痛、恶心、呕吐主要表现，有时头痛剧烈难以忍受，给予一般镇痛药物无效，诊断主要依靠脑脊液细胞学检查，镜检发现癌细胞是诊断该病的金标准，特异性为100%。
HSE病理表现：受染脑组织初期炎症、水肿改变，此期为7d以内，第二期为坏死出血期，脑实质发生出血、坏死和继发性炎症反应，以额叶和颞叶皮层受累显著，此期多见于2周后。重症感染者可在发病3~4d发生，又称急性出血性脑炎，成人有无菌性脑炎的经过[1]，我国自90年代以来，由于对本病有足够的认识，可以早期做出诊断，早期使用阿昔洛韦抗病毒，显著降低了死亡率，故早期快速诊断非常重要。最直观的是HSE的临床表现，有些症状尽管不是HSE所特有，一旦出现应高度警惕，关键是怎样理解其发病机制[2]，这对早期诊断HSE是非常重要的。常见诱因：(1)机体免疫功能低下；(2)非特异性因素(感冒、大型手术、严重疾病)，常能激活已潜伏在机体内的病毒，引起脑部的感染。常见的前驱症状有：高热(体温在38~40℃之间)、头痛、肌肉疼痛、嗜睡、全身不适、腹泻等症状，部分患者有口唇疱疹病史，约经过3~5d后，逐渐出现人格改变、记忆异常、情绪智能异常，表现为记忆力差、注意力涣散、情感淡漠、生活自理困难、反应迟钝，符合大脑额叶、颞叶损伤的表现，约3~4d后可以出现不同程度的意识障碍及癫性发作，往往出现癫痫大发作或复杂部分性发作，即符合出血坏死期。充分认识这个演变过程，对HSE的诊断是非常有意义的[3]。脑部影像学检查具有直观性，颅脑CT或MRI检查表现：可见单发或多发性脑内局限性病灶，颞叶、额叶、边缘系统受累严重，对诊断HSE具有特征性。由于脑CT检查对HSE早期脑水肿敏感性低，故不容易发现颞叶底部的低密度病灶，故起病1周内CT断层扫描检查可能无异常，单纯靠CT检查达不到早期诊断的目的。MRI检查对HSE的早期炎症性脑水肿的敏感度高于CT扫描，早期提供相关的诊断信息。本文病例1，发病后1d内做脑部CT断层检查正常，第6天行头部MRI检查已经有轻度信号异常，住院治疗后5d内，无明显发热，无明显炎症表现，故早期诊断HSE很困难，即使是考虑到额叶或颞叶的病变，首先想到的是常见的脑血管疾病及肿瘤等。因HSE死亡率高，临床上疑诊为该病的首先给予针对性抗病毒药物治疗，可大幅度降低本病的死亡率。当前基层医院常用抗毒药物为阿昔洛韦，使用原则：(1)疑诊病例立即给予抗病毒治疗；(2)力争在发病3~5d使用，或者出现昏迷之前使用临床效果更佳；(3)用药要足量、足疗程，以2~3周为宜，个别病例根据病情可以延长，<10d的常容易复发。免疫疗法：激素类最常用药物有地塞米松或甲基强的松龙，能控制炎症反应、减轻脑水肿，因HSE病情进展快，一旦确立诊断后多主张应用，特别是病情危重者。同时要注意全身支持对症治疗，对重症患者或昏迷患者非常重要，注意水电平衡，保持呼吸道通畅，加强静脉营养，防止褥疮、肺炎、多脏器功能衰竭。本文病例3，早期无明显发热，未充分理解癫痫发作的原因，EEG检查不典型，使经治医生首先考虑脑血管疾病。
总之，在诊疗过程中起最重要作用的是首诊医生的警觉性、临床经验，要透彻了解HSE，努力寻找诊断依据，是诊疗成功的关键。
参考文献（略）