看图识病（208）：记忆丧失和空间定向障碍
一位51岁男性，15年前被诊断为Waldenstrom氏巨球蛋白血症，在过去的2个月内出现进行性记忆丧失和空间定向障碍。
入院时NECT扫描显示皮质下左颞中动脉低信号（a，箭头）。第二天MRI证实有浸润性左中脑颞叶病变伴有高信号，包括颞极、钩突、杏仁核、海马头和海马旁回。DWI（D）上没有限制性扩散。钆给药后的轴位（E）和矢状面（F）T1加权图像显示，浸润性病灶（实体箭头）的一致性增强，和弥漫性硬脊膜（虚线箭头）的信号增强。
答案：BING-NEEL 综合征(BNS)
Bing-Neel综合征（BNS）是Waldenström巨球蛋白血症（WM）的一种特殊并发症，特指WM的克隆性淋浆细胞直接浸润中枢神经系统导致的临床综合征。
BNS由Bing和von Neel于1936年首次报道，近年来国际上关于该综合征的个案报道逐渐增多，但国内鲜有报道。
病例资料
男，55岁，因发热、乏力、体重下降就诊。
影像学检查发现：肝、脾和淋巴结肿大；
血常规：WBC 7.69×109/L，淋巴细胞计数（LY）1.37×109/L，HGB 85 g/L，PLT 182×109/L；血生化IgM 34.7 g/L（正常值范围：0.6~2.5 g/L）；β2微球蛋白（β2-MG）4.2 mg/L（正常值范围：1.5~2.7 mg/L）；
血清蛋白电泳（SPE）检查示M蛋白11.2 g/L；血清免疫固定电泳（IFE）示IgMκ（+）。
骨髓涂片及活检均提示：淋浆细胞浸润。
诊断为WM，国际分期体系（ISS）评分2分，中危。
给予2个疗程氟达拉滨±泼尼松化疗，参照标准进行疗效评估，结果为疾病稳定；给予2个疗程CHOP（环磷酰胺+表柔比星+长春地辛+泼尼松）方案化疗后，疗效为微小缓解；FC/FCD（氟达拉滨+环磷酰胺±地塞米松）方案5个疗程后仍为微小缓解，IgM降至19g/L。
此后以苯丁酸氮芥维持治疗，病情持续稳定。维持治疗11个月后再次出现发热、乏力，给予VACP（长春地辛+表柔比星+环磷酰胺+地塞米松）方案化疗1个疗程。
休疗期间仍有发热、乏力，并出现间断抽搐，双侧前臂及小腿麻木、行走踩棉花感（距诊断WM 42个月），进而视物模糊。
外院行头颅MRI：考虑为腔隙性脑梗死；
脑电图示轻、中度不正常。
2005年5月17日来我院就诊。
行腰椎穿刺脑脊液检查：压力175 mmH2O；常规：细胞总数2×106/L，WBC为0；生化：总蛋白0.53 g/L，葡萄糖2.1 mmol/L，氯121 mmol/L；细胞学阴性；
免疫分型：可见异常表型细胞，表达CD38、HLA-DR、CD22、CD19、CD5、CD20。
诊断为：BNS
给予利妥昔单抗（R）+长春地辛+地塞米松化疗，第3天患者出现腹膜炎、感染性休克伴癫痫发作，应患者家属要求放弃治疗，患者死于感染。
讨论及文献复习
1936年，Bing和vonNeel首先描述了2例高球蛋白血症并头痛、呕吐、麻木、感觉异常及体重下降、乏力的病例，这是最早的BNS病例报道。目前已有100余例有关BNS的文献报道。
BNS在所有WM患者中所占比例<1%。法国的一项回顾性研究结果显示，36%的患者BNS为其WM的首发表现；在诊断WM时尚未发生BNS的患者，BNS可在WM诊断后9个月至24.7年之间出现。
尚未发现BNS独立于WM发生的报道。
由于淋浆细胞在中枢神经系统浸润的位置和形式不同，BNS的临床表现多样。例如，脑实质或脊髓受累可出现癫痫、认知障碍、失语、精神症状、意识障碍、共济失调和瘫痪；颅神经受累出现视觉、听觉障碍等颅神经症状，因常常同时累及脑膜，可出现头痛、恶心呕吐。
大部分BNS患者可见脑和（或）脊髓MRI检查的异常。
根据MRI检查结果，可将BNS分为弥漫型（淋浆细胞浸润于脑脊膜或血管旁区域）和肿块型（淋浆细胞浸润于皮质下的脑组织深处，可为单发或多发）。MRI有助于区别BNS与WM高黏滞血症所致的中枢神经系统损害。
BNS诊断的金标准是受累神经系统部位组织活检见到淋浆细胞，这些细胞拥有与WM相同的免疫表型，即CD19、CD20、sIgM、CD22、CD25、CD27、FMC7（+），CD5（+/-），CD10、CD23、CD103（-）。
当脑或脊髓组织不能获得时，诊断的关键是在脑脊液中找到淋浆细胞浸润的证据，检测手段首选脑脊液免疫分型（流式细胞术检查），脑脊液细胞学检查和MYD88L265P突变检测有助于诊断。
对BNS患者的化疗应充分考虑药物的血脑屏障通透性，故常选用的药物包括嘌呤类似物（如氟达拉滨）、苯达莫司汀、大剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷。
此外，利妥昔单抗常用于WM的全身化疗，其在BNS的疗效亦已得到肯定，已有多中心回顾性研究结果提示，治疗中使用利妥昔单抗的BNS患者较未使用者总生存时间更长。
近年来，依鲁替尼对血脑屏障的通透性及在BNS治疗中的价值也逐渐得到证实。
对中枢神经系统淋巴瘤，已有研究证实常用化疗药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤、地塞米松的鞘内注射，对治疗BNS有效，但因鞘内药效不持久，治疗时需反复注射，并配合全身化疗。已有个案报道显示BNS患者对放疗敏感。
综上，BNS是一种罕见的WM表现，临床医师应提高对该疾病的认识，以便早期诊断，改善生存，提高患者生活质量。
文献出处：毛玥莹, 曹欣欣,蔡昊, 等. Bing-Neel综合征三例报告及文献复习 [J] . 中华血液学杂志,2017,38( 12 ):1049-1052. 部分内容有删节。
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