甲基丙二酸血症1例
患者，男，6岁。3天前因呕吐就诊。后嗜睡，拒食，呻吟，精神委靡。查体：运动、发育、语言均落后。
串连质谱分析(干血滤纸片)：丙酰肉碱、游离肉碱、乙酰肉碱升高。肾功能：尿酸694。
肝功能：LDH，ALT，AST升高，甘油三酯2.99。血氨最高达300。
血气分析：提示酸中毒。K-F环阴性。铜兰蛋白正常。血糖正常。血沉正常。血培养阴性。TORCH阴性。CSF常规与生化正常。予以抗感染、纠正酸中毒、低蛋白饮食及VitB12等治疗。
CT示：两侧苍白球对称性低密度(图1)。肝脏体积稍大，密度均匀减低，CT值约31～36HU(图2)。双肾饱满。
MRI示：两侧苍白球肿胀，呈长T1长T2信号(图3～4)。
DWI：双侧豆状核对称性弥散障碍高信号，脑沟池显著，脑室稍饱满。胸腹平片心肺膈腹未见异常，未见骨质疏松征象。
甲基丙二酸血症(methylmalonic academia，MMA)也叫甲基丙二酸尿症，是先天有机酸代谢异常中最常见的病种，为常染色体隐性遗传疾病。
正常情况下，甲基丙二酸在甲基丙二酰辅酶A变位酶及维生素B12的作用下转化生成琥珀酸，参与三梭酸循环。甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷或维生素B12代谢障碍导致甲基丙二酸、丙酸、甲基枸椽酸等代谢物异常蓄积，琥珀酸脱氢酶活性下降，线粒体能量合成障碍，引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤。发病时患者可出现进食困难、反复呕吐、肌张力低下和酸中毒等表现，临床表现一般无特异性。
甲基丙二酸血症患者脑CT、MRI扫描常见对称性基底节损害，以苍白球损害为主。本例患儿CT可见两侧苍白球对称性低密度(图1)。而MRI则表现更为清晰、典型，可见两侧苍白球肿胀，呈边缘不光整的长T1长T2信号。弥散图像上可见双侧豆状核弥散障碍，表现为高信号(图3～4)。苍白球的损伤机制目前尚不清楚，可能与神经元能量代谢紊乱有关。动物实验也表明MMA在脑内的沉积可减少脑细胞的ATP生成，导致神经元能量代谢紊乱，另外，MRS方面的研究显示苍白球乳酸水平增高，证实甲基丙二酸血症患者苍白球变性与能量代谢异常有关。
甲基丙二酸血症不仅仅导致颅脑病变，还常导致多脏器损害。如肝脏弥漫性脂肪变性，肝功能异常。骨质疏松、肾小管酸中毒、间质性肾炎、高尿酸血症、尿酸盐肾病、遗尿症等慢性肾损害也有报道。
本例患儿CT扫描显示肝脏弥漫性的脂肪浸润，表现为体积增大，肝内门静脉、肝静脉及胆管显示不清，肝裂未见，密度均匀性减低，CT值约31～36HU，明显低于脾脏(图2)。双肾形态饱满。这些表现可能与有机酸沉积导致的毒性损害有关。
图1：两侧苍白球对称性低密度
图2：肝脏密度均匀减低，CT值约31～36HU
图3～4：两侧苍白球肿胀，呈长T1长T2信号