看图识病（82）：语言困难
一名62岁男子，既往无相关病史。在遭受轻微的意外头部创伤几个小时后，亲属开始注意到患者言语缓慢、口吃和找不到单词的主观语言困难。
患者于术后2天入院，神经功能检查无客观缺陷。正式的神经心理学评估记录了自发言语回忆的轻微缺陷。
图：对比增强CT（A）显示胼call体（*）中的低密度病变和邻近的半球间，圆形，高密度病变（箭头）。（B）DWI和ADC加权MRI（C）显示胼胝体病变扩散受限抑制，在T2WI（D）上呈高信号，伴有离散性水肿和边缘低信号点（D，箭头），T2 * GRE（E））。血管造影（F）显示右胼胝体周围动脉闭塞（细箭头）和不规则的会前扩张（粗箭头）。
答案：外伤性胼胝体周围动脉夹层
头颈部动脉夹层指头颈部的颅外颈动脉、颅外椎动脉及颅内动脉血管壁的完整性受到破坏，血液进入动脉壁的内膜与中膜之间或中膜与外膜之间，在动脉壁间形成壁内血肿。头颈部动脉夹层可能因血肿本身造成相应的局部症状，但更为常见的是，夹层可导致脑缺血或蛛网膜下腔出血。头颈部动脉夹层是导致青年卒中常见的病因之一，高达20%的青年卒中由颈动脉夹层所致。
夹层可由严重的外伤导致，但绝大多数的头颈部动脉夹层是自发性或与轻度的机械性刺激相关。观察性研究表明，超过40%的头颈部动脉夹层与一些轻度的机械性触发事件有关，这些常见的事件包括颈部推拿按摩、溜冰、球类运动、游泳、潜水、跳舞、瑜伽、过山车等游乐设施运动，以及分娩、咳嗽或打喷嚏等。
在上述因素的作用下，动脉血管壁的内膜与中膜撕裂分离，或中膜与外膜撕裂分离，血液渗入血管壁间即可导致夹层形成。内膜下的夹层常导致血管管腔狭窄或闭塞，而外膜下的夹层则可导致夹层动脉瘤的形成。虽然动脉夹层的病理学研究极少，但是有限的证据表明，多数头颈部动脉血管夹层是由于内膜的撕裂导致内膜与中膜分离所致。
颅外颈动脉夹层常发生于颈动脉分叉处2cm以远和临近颅底的部位，颅内颈动脉夹层常发生于床突上段。椎动脉夹层常发生于椎动脉椎间孔段和C2椎间孔至枕骨大孔段的椎动脉。从解剖上讲，颈动脉通过岩骨内狭窄颈动脉管进入颅内，而椎动脉通过较大的枕骨大孔入颅，这也解释了10%的颅外椎动脉夹层可同时波及颅内椎动脉。
既往常规血管造影检查是诊断头颈部动脉血管夹层的金标准，但随着近年来MRI和CT检查的普及，以及高分辨率MRI的临床应用，常规血管造影检查正逐渐被替代。血管造影上血管夹层的表现包括线样征、火焰征、锥形狭窄或闭塞、内膜片、夹层动脉瘤等。
头部和 (或) 颈部的疼痛是头颈部动脉夹层最常见的起始症状，可见于60%～90%的患者。尽管多数患者表现为轻度疼痛，但近20%的患者可以表现为剧烈的难以忍受的疼痛。
约25%的颈动脉夹层患者会出现Horner综合征。由于支配面部汗腺和血管的交感神经沿颈外动脉上行，因此颈内动脉夹层所致的Horner综合征常为部分性的，不伴有面部无汗。另外，夹层对局部神经的压迫可能引起相应的脑神经麻痹。
头颈部动脉夹层导致血管腔狭窄或闭塞，或者夹层形成后继发的血栓形成脱落造成的远端栓塞均可以导致脑梗死的发生。一项研究结果表明，自发性颈动脉和椎动脉夹层患者中，67%发生了短暂性脑缺血发作和脑梗死。部分颈动脉夹层也可引起视网膜缺血。椎动脉夹层可导致延髓背外侧综合征、其他后循环供血区域的梗死或者脊髓的缺血症状。颅内动脉的夹层破裂可导致蛛网膜下腔出血，但与缺血症状相比，相对少见。
抗栓治疗是头颈部动脉夹层后预防和治疗脑梗死和短暂性脑缺血发作的重要措施之一，包括抗血小板聚集治疗和抗凝治疗。理论上讲，抗凝治疗能够更加有效地预防夹层发生后狭窄血管的闭塞并减少远端栓塞事件的发生。然而，目前的证据却并未显示抗凝治疗有更多获益。
颈部血管夹层卒中研究 (cervicalartery dissection in stroke study，CADISS) 是一项开放标签、盲法终点评价的2期随机对照研究，共纳入了250例颈动脉和椎动脉夹层患者，这些患者被随机分配至抗血小板聚集治疗组或抗凝治疗组，接受3个月的治疗。结果表明，4例 (2%) 患者出现了卒中事件，抗血小板聚集治疗组2%的患者出现了卒中事件或死亡，抗凝治疗组1%的患者出现了卒中事件。抗凝治疗组无死亡病例，但1例患者出现了严重出血事件，两组各终点事件发生率差异无统计学意义 (P=0.63) 。
该研究提示，头颈部动脉夹层后卒中的复发率极低，抗凝治疗和抗血小板聚集治疗预防卒中和死亡无差异，不应将抗凝治疗作为治疗动脉夹层的常规选择。因此，当头颈部动脉夹层患者同时存在动脉粥样硬化时，选择抗血小板聚集治疗可能更为合适。
一项纳入1600例头颈部动脉夹层患者和另外一项纳入1 300例头颈部动脉夹层患者的荟萃分析也表明，抗凝治疗和抗血小板聚集治疗在预防卒中和死亡方面差异无统计学意义。
抗栓治疗的最佳持续时间目前尚不确定，定期检查血管壁的修复情况可以用于指导抗栓治疗的时间。多数的头颈部动脉夹层在抗栓治疗后3个月时可达到形态学上的修复，而6个月后血管壁继续修复的比例极低。
因此，应该在抗栓治疗后3～6个月复查血管影像，根据结果进一步决定治疗方案。