国医经典解读第31讲：寒湿内侵 骨节疼痛治疗方—附子汤
寒湿内侵 骨节疼痛治疗方 附子汤
【方药】附子二枚，茯苓三两，人参二两，白朮四两，芍药三两；
【原文】少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)
【解说】本证为阳虚寒湿内侵，以身体骨节疼痛、肢冷背寒、脉沉为特征。附子汤参附合用，以峻补元阳之虚；朮附合用，以去寒湿之邪；加芍药以监附子之悍。共奏温经扶阳，除湿止痛之功。背恶寒乃少阴阳气虚衰之险兆，临床当急用灸法以救阳气；
这个人因为肾阳不足，所以他的水气（背后的阳气）转不上来，所以它的「第一主证」是背发冷，所以，如果一个人觉得「整个背部好冷」，那通常就是附子汤证。
得之一二日，口中和，特别强调是「口中和」，嘴巴还没有渴。
白虎加人参汤证就一定不是口中和，口中通常是非常的渴的，以「口中和」作为鉴别点就分得出来了。
这种情况，张仲景说「先灸」，至于灸什么穴道啊？灸关元气海也可以啦！可以让阳气转上来的穴非常多嘛，直接灸背也可以。灸了之后让阳气回来，然后呢，就可以喝附子汤。
跟真武汤对比，它不像真武汤里面有生姜。附子汤证本身是一个阳虚气虚，甚至津液也不够，所以背后的水气转不上来的病，不是直接牵涉到水毒。而生姜是对付水毒的时候特别重要的，附子汤不是要对付水毒的，就把生姜就拿掉。
加了二两的人参，就给这个人多一点气、多一点津液，搭配附子，也就比较多有水可以转上来，这也是可以理解的。
麻黄汤的身疼痛：是因为寒气钻进来，不通则痛，气血运行不动，就痛了；
附子汤的身疼痛：阳虚了，身体这里那里都很冷，所以全身都疼痛，如果一个人是手脚冷、手脚痛，而脉是沉的，这个时候，你要赶快补阳气，把他的气通出来，把寒气赶出去。这个时候，附子、白朮结构，就有驱风湿的效果。风寒湿邪和而为痹，尤以关节痛为常见
麻黄附子细辛汤证亦有脉沉，也是内有水饮，因而(反)发热，说明表邪重，故用小汗法以解表。本方证手足寒，里虚已反映出来，故属太阴，即不得小发其汗，亦不亦四逆辈，用附子汤温中健胃去饮，以除寒湿痹痛也。
附子汤的白朮还特别加量，白朮有个药性是「利腰脐间血」，那腰跟肚脐之间怎么利啊？那里是人体的带脉。
临床运用的几个方向：
一、背恶寒
我们以此方治疗冠心病等属胸阳不振、阴寒内盛所致的“背恶寒”常可获效。临床中，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍等活血化瘀之品；四肢发凉加桂枝；气虚者加黄芪，重用参附；夹痰者重用茯苓，加薤白、半夏。
胸痹案例：
这类患者平素伏案少动，经常熬夜，常阵发心前区刺痛。劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，可以表现为大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，舌淡苔白，脉沉细。严重时昏迷状态。证属阴寒内盛、胸阳不振，尤以背恶寒症状突，恰与附子汤证相合。
处方：红参、炮附子各20克，白朮、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎频服。
临床上，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍；
《伤寒论》有三条讲到背冷，「背冷如巴掌大」是痰饮，用苓桂朮甘汤、日本人爱用小半夏汤；「背微恶寒」是白虎加人参汤；那整个背特别怕冷发冷，是附子汤，这三个要分开。
二、脉沉，手足寒
常以本方加减治疗外周血管疾病血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏现象（是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，以阵发性四肢肢端，主要是手指，对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点，常为情绪激动或受寒冷所诱发），冻疮见手足寒和脉沉之症者。在治疗雷诺氏现象时加水蛭、蜈蚣、全蝎等；栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花等；年老体弱者酌加当归、黄芪；肢寒甚者加细辛、桂枝。
脱疽案例
脱疽是以肢端缺血性坏死，甚则指节脱落为特征的慢性疾病。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎。临床常常表现为：双下肢发凉，麻木，疼痛，入夜加重，疼痛难眠。双脚变为紫黑色，脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍；舌淡苔白，脉沉迟无力，证属脱疽，以活血化瘀中药及西药脉通等效果差；此病为寒凝气滞，络脉不通所致。治宜温阳益气，活血通络。处方:
炮附片、党参、茯苓、黄芪各30克，白芍、桂枝各15克，白朮18克，细辛l0克，当归15克，红花10克，桃仁10克，乳香10克，没药10克，甘草15克。
三、骨节痛
常以此方加减治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎之骨节疼痛，属阳虚寒胜者。
类风湿性关节炎案例
多属于中医阳虚寒湿凝滞，痰瘀痹阻络脉之证。故以温阳散寒，除湿止痛，祛瘀化痰为法；加用青风藤、雷公藤、生地、白芥子等药物。方中炮附子温经驱寒止痛，党参益气扶正，茯苓、白术健脾以除寒湿，白芍活营血而通血痹，既可助附子以止痛，又可防其温燥之性；青风藤祛风湿而利小便，善治风湿痹痛；雷公藤祛风通络，消肿止痛；生地活血以祛久病之瘀滞，白芥子化痰以除长期之痰凝。
上肢寒重加桂枝、桑枝；
湿重者加苡仁，重用白术30~60克；
寒盛者重用炮附子30~45克，热肿加生石膏、知母；
气虚出汗加黄芪；
可加乳香、没药等止痛化瘀之品；
茯苓、白术既可补气健脾，又能利湿去浊；
桂枝、芍药可调和营卫，有缓急止痛之力；
又配以当归、川芎可补血行气活血，治疗痹症日久、血虚血滞；
山药、薏苡仁、熟地、枸杞子、菟丝子可健脾祛湿，培补肝血肾精之不足；
木瓜、威灵仙舒筋通络利湿，可解经脉之挛急；
四、腹痛
有腹痛发冷，入夜痛甚，喜按喜暖，小便清长，恶寒身倦，舌淡苔白多津等症，方可以本方加减施治。附子乃扶阳止痛之佳品也。本方能治妊娠腹痛，不限于少腹，对腹中痛，上腹部疼痛，辨证属阳虚寒盛者，多能起效。
胃痉挛疼痛者加干姜、元胡；兼带红白夹杂、肛门热灼者酌加黄连、黄柏；泻泄滑脱不止去芍药，加赤石脂。
白带清稀案例：
白带量多而清稀，味腥，淋漓不断、伴腰酸，腹痛而凉，小便清长，舌淡、苔白滑，脉沉迟。证属肾阳不足，阳虚内寒。则带下清稀；血为寒凝，运行不畅，则月经愆期。治以温经通阳，固涩止带为主。方投附子汤加味：
附子12克，白朮、党参、补骨脂各15克，茯苓20克，白芍10克，肉桂6克，吴茱萸12克。加补骨脂、肉桂以助肾阳，暖下焦。
月经痛的时候，如果妳是手心烦热的，那是温经汤证；而如果是手脚冰冷、手脚酸痛的，用附子汤。
阴痒
阴痒而痛，夜间尤甚，局部可见腐烂，而流清液，少腹冷感，舌苔白滑，脉沉迟。利湿解毒之药不效，当属阳虚阴寒证。治当温阳祛寒化湿，湿为阴邪，易伤阳气，阳虚不运寒湿，湿滞为毒，则腐烂痛痒。方选附子汤加味:
附子20克、党参、白芍各15克，茯苓20克，白朮、炒苍朮、黄芪各15克。外用苦参30克，蛇床子30克煎水冲洗，腐烂处以六神丸为散外敷，每日2次。
用附子汤温阳逐寒，加苍朮燥湿、黄芪以托毒外出，并加外洗，局部用药，以缩短病程。