【干货】临床常用穿刺技术汇总,值得收藏
01
胸穿
概述:
胸膜腔穿刺的简称,是指用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔(肺与胸壁之间),抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时,胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查,可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等,因此胸穿有可作为一种诊断方法。常用、简单、有效。
适应症
1.外伤性血气胸。
2.诊断性穿刺。
3.胸腔积液。
禁忌症
1.病情垂危者。
2.有严重出血倾血,大咯血。
3.严重肺结核及肺气肿者。
可能出现的并发症
1.肺复张后低血压
2.复张后肺水肿
3.气胸
4.痛性晕厥
5.支气管胸膜瘘
注意事项
1.操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前适量应用镇静药。
2.操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。
3.一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-100ml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。
4.操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。
5.应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
6.恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后,将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液,再推入,反复2-3次,拔出穿刺针覆盖固定后,嘱病人卧床2-4小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强,可致胸痛,应在术前给强痛定等镇痛剂。
02
骨髓穿刺
1.穿刺部位选择: ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处,极少选用。
2.体位: 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3.麻醉:常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。
8.抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断。
2.胸骨柄穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨板。
3.抽吸骨髓液时,逐渐加大负压,作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,否则使骨髓液稀释,但也不宜过少。
4.骨髓液抽取后应立即涂片。
5.多次干抽时应进行骨髓活检。
6.注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。
7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。
很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情,其实不然。骨穿的方法很简单,一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位,局部注射少量麻药,用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程,也不过几分钟。抽出骨髓后,病人可以马上起床活动。
03
腰 穿
概述:
腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一,对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行,操作也较为安全;但如适应症掌握不当,轻者可加重原有病情,重者甚至危及病员安全。
目的:
腰穿主要有以下目的:1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅;2、留取脑脊液送检验:常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等;3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液;4、鞘内注射(打药)。
适应症
1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
禁忌症
1.颅内压升高患者。
2.休克、衰竭或濒危病人。
3.局部皮肤(穿刺点附近)有炎症者。
4.有出血性疾病的患者。
操作方法
注意事项
04
腹 穿
术前应作全血细胞计数,血小板计数及凝血试验。嘱患者排空膀胱后坐在床上,床头抬高45~90°,取脐与耻骨连线中点为穿刺点,用消毒液和酒精消毒,在无菌操作下,在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层,对诊断性腹腔穿刺,将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层(可感到阻力突然消失),缓慢抽出液体,根据需要送检细胞计数,蛋白或淀粉酶含量,细胞学检查或培养。对治疗性腹腔穿刺,可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上,可抽吸8L腹水。只要存在间质水肿(腿),由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生。
1.有肝性脑病先兆者,卵巢囊肿,包虫病;禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并进行适当处理。
3.放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4.放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6.注意无菌操作,以防止腹腔感染。
7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化。
05
心包穿刺术
1.患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸及上腹部,用清洁布巾盖住面部后,仔细叩出心浊音界,选好穿刺点。选积液量最多的部位,但应尽可能使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位,以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。
2.术者及助手戴帽子口罩,常规消毒局部皮肤后,穿无菌手套,铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向,用2%利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。
3.术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺,具体方法:
①剑突下穿刺:剑突与左肋弓夹角处进针,针体与腹壁成30°~40°角,向后、向上并稍向左侧,刺入心包腔下后部。
②心尖部穿刺:如果选择心尖部进针,在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针,穿刺针自下而上,向脊柱方向缓慢刺入心包腔。
③超声定位穿刺:沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失,提示穿刺针已穿过心包壁层,如果针尖同时感到心脏搏动,此时应退针少许,以免划伤心脏和血管,同时固定针体;若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。
4.术者确定穿刺针进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入。记录抽液量,留标本送检。抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。
5. 若需行心包积液持续引流,术者确定穿刺针进入心包腔后,由助手沿穿刺针送入导丝,术者退出穿刺针,尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后,沿导丝置入扩张管,捻转前进,以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,再退出扩张管。最后,沿导丝置入心包引流管后撤出导丝,观察引流效果,必要时可适当调整引流管深度及位置,保证引流通畅。固定引流管后接引流袋,缓慢引流并记录引流的液体量,同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后,可拔出引流管,盖消毒纱布并压迫数分钟,用胶布固定。