【干货】临床常用穿刺技术汇总,值得收藏

01

胸穿

概述:

胸膜腔穿刺的简称,是指用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔(肺与胸壁之间),抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时,胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查,可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等,因此胸穿有可作为一种诊断方法。常用、简单、有效。

适应症

1.外伤性血气胸。

2.诊断性穿刺。 

3.胸腔积液。

禁忌症

1.病情垂危者。

2.有严重出血倾血,大咯血。 

3.严重肺结核及肺气肿者。

可能出现的并发症

1.肺复张后低血压

2.复张后肺水肿

3.气胸

4.痛性晕厥

5.支气管胸膜瘘

注意事项

1.操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前适量应用镇静药。

2.操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。

3.一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-100ml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。

4.操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后,将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液,再推入,反复2-3次,拔出穿刺针覆盖固定后,嘱病人卧床2-4小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强,可致胸痛,应在术前给强痛定等镇痛剂。

02

骨髓穿刺

概述:
骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术,其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。适用于:1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断,可作骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等。
适应症
1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。
2.某些寄生虫病,如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
3.长期发热,肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查,以明确诊断。
4.骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
禁忌证
1.血友病患者禁作骨髓穿刺
2.局部皮肤有感染
3.肿瘤时不可穿刺
分类
1.髂嵴穿刺术
2.脊椎棘突穿刺术
3.胸骨穿刺术
操作方法

1.穿刺部位选择: ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处,极少选用。

2.体位: 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.麻醉:常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6.如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。

7.如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。

8.抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。

注意事项

1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断。

2.胸骨柄穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨板。

3.抽吸骨髓液时,逐渐加大负压,作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,否则使骨髓液稀释,但也不宜过少。

4.骨髓液抽取后应立即涂片。

5.多次干抽时应进行骨髓活检。

6.注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。

7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。

很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情,其实不然。骨穿的方法很简单,一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位,局部注射少量麻药,用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程,也不过几分钟。抽出骨髓后,病人可以马上起床活动。

有的病人觉得骨穿会损伤“元气”,这也是一种误解。正常人的骨做造血组织平均有2600克,每次骨健穿刺抽取的量仅0.2一0.3克,加之骨做是人体再生能力很强的组织,抽了以后会很快生成,所以对病人健康没有任何损伤,也不会引起远期损伤。

03

腰 穿

概述:

腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一,对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行,操作也较为安全;但如适应症掌握不当,轻者可加重原有病情,重者甚至危及病员安全。

目的:

腰穿主要有以下目的:1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅;2、留取脑脊液送检验:常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等;3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液;4、鞘内注射(打药)。

适应症

1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

禁忌症

1.颅内压升高患者。

2.休克、衰竭或濒危病人。

3.局部皮肤(穿刺点附近)有炎症者。

4.有出血性疾病的患者。

操作方法

1.患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面,用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢?窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突,以增加椎间隙宽度,便于进针。
2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,通常取第3~4腰椎棘突间隙,也可在上一个或下一个椎间隙进行。
3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
4.术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入,当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失(成人进针深度为4~6cm,儿童为2~4cm),此时将针蕊缓慢拔出,即可见无色透明脑脊液流出。
5.当见到脑脊液即将流出时,接上测压管测量压力,准确读数,亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70~180mmH2 O或40~50滴.min)。若压力不高,可令助手压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后10~20s,又迅速降至原来水平,表示蛛网膜下腔通畅,若压迫静脉后压力不升高,表示蛛网膜下腔完全阻塞,若压迫后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,表示不完全阻塞。
6.撤除测压管,留取脑脊液2~5ml,送验常规、生化及细菌培养等。
7.如作脑膜白血病治疗,通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤(MTX)10mg,加地塞米松5mg,缓慢椎管内注射,边推边回抽,用脑脊液不断稀释药物浓度,通常在10min内注射完毕。
8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,胶布固定。
9.术后去枕仰卧4~6h,可避免术后低颅压性头痛。
腰穿经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带(进入硬膜外腔,一般所说硬膜外麻醉就在此),继续进针穿破硬脊膜和蛛网膜,进入蛛网膜下腔,即有脑脊液流出。故在穿刺时的两次落空感,一次是黄韧带,第二次是蛛网膜,相比之下第一次的落空感更强。

注意事项

1.严格无菌操作,穿刺时避免引起微血管损伤。
2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时,应立即停止操作。
3.在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再给予等量容积的药物注入,避免引起颅内压过高或过低性头痛。

04

腹 穿

概述:
用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。常用于检查积液的性质以协助明确病因,或进行腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时,亦可穿刺放液以减轻症状。内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘连线中外1/3交点。
适应症
腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因(如门脉高压,癌转移,结核,胰性腹水),诊断有腹部钝器伤患者的内脏穿孔,它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗,特别是因大量腹水所致患者呼吸困难,疼痛或少尿者。
绝对禁忌证包括严重的或无法控制的凝血机制异常者,肠梗阻或腹壁感染。相对禁忌证包括患者合作差,穿刺部位有手术瘢痕或重度门脉高压伴腹部侧支循环者。
操作方法

术前应作全血细胞计数,血小板计数及凝血试验。嘱患者排空膀胱后坐在床上,床头抬高45~90°,取脐与耻骨连线中点为穿刺点,用消毒液和酒精消毒,在无菌操作下,在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层,对诊断性腹腔穿刺,将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层(可感到阻力突然消失),缓慢抽出液体,根据需要送检细胞计数,蛋白或淀粉酶含量,细胞学检查或培养。对治疗性腹腔穿刺,可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上,可抽吸8L腹水。只要存在间质水肿(腿),由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生。

注意事项

1.有肝性脑病先兆者,卵巢囊肿,包虫病;禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2.术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并进行适当处理。

3.放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。

4.放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

5.术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。

6.注意无菌操作,以防止腹腔感染。

7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化。

05

心包穿刺术

概述:
心包腔穿刺术主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断,同时有心脏压塞时,通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液,如化脓性心包炎,经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。
适应症:
①诊断性穿刺用于判定积液的性质和病原;②有心脏压塞时,穿刺抽液以减轻症状;③化脓性心包炎时,穿刺排脓、注药。
禁忌症:
绝对禁忌症:主动脉夹层
相对禁忌症:①未纠正的凝血功能障碍;②抗凝治疗中;③血小板减少症(<50 000/mm3);④少量、后壁、局限性渗液。
方法

1.患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸及上腹部,用清洁布巾盖住面部后,仔细叩出心浊音界,选好穿刺点。选积液量最多的部位,但应尽可能使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位,以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。

2.术者及助手戴帽子口罩,常规消毒局部皮肤后,穿无菌手套,铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向,用2%利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。

3.术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺,具体方法:

①剑突下穿刺:剑突与左肋弓夹角处进针,针体与腹壁成30°~40°角,向后、向上并稍向左侧,刺入心包腔下后部。

②心尖部穿刺:如果选择心尖部进针,在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针,穿刺针自下而上,向脊柱方向缓慢刺入心包腔。

③超声定位穿刺:沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失,提示穿刺针已穿过心包壁层,如果针尖同时感到心脏搏动,此时应退针少许,以免划伤心脏和血管,同时固定针体;若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。

4.术者确定穿刺针进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入。记录抽液量,留标本送检。抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。

5. 若需行心包积液持续引流,术者确定穿刺针进入心包腔后,由助手沿穿刺针送入导丝,术者退出穿刺针,尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后,沿导丝置入扩张管,捻转前进,以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,再退出扩张管。最后,沿导丝置入心包引流管后撤出导丝,观察引流效果,必要时可适当调整引流管深度及位置,保证引流通畅。固定引流管后接引流袋,缓慢引流并记录引流的液体量,同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后,可拔出引流管,盖消毒纱布并压迫数分钟,用胶布固定。


注意事项
1.严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性,应由有经验医师操作或指导,并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。
2.心包穿刺术前须进行心脏超声检查,以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离,通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液,则更为准确、安全。
3.术前向患者作好解释工作,消除其顾虑,嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。
4.局部麻醉要充分,以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。
5.穿刺过程中若出现期前收缩,提示可能碰到了心肌;要及时外撤穿刺针,观察生命体征。
6. 抽液速度要慢,首次抽液量不宜超过100~200m1,重复抽液可增到300~500m1。如果抽液速度过快、过多,短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。
7.如果穿刺时抽出血性液体,要注意是否凝固,血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施。
8.取下引流管前必须夹闭引流管,以防空气进入。
9.心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
10. 为了防止合并感染,持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流,应考虑行心包开窗术等外科处理,并酌情使用抗生素。
并发症处理
1.肺损伤、肝损伤:术前采用超声心动图定位,选择合适的进针部位及方向,谨慎操作,缓慢进针,避免损伤周围脏器。
2.心肌损伤及冠状动脉损伤:选择积液量多的部位,并尽可能地使穿刺部位离心包最近,术前用超声心动图定位,测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度,同时谨慎操作,缓慢进针。
3.心律失常:穿刺针损伤心肌时,可以出现心律失常。术中应缓慢进针,注意进针的深度。一旦出现心律失常,立即后退穿刺针少许,观察心律变化。操作过程中注意心电、血压监测。
4.感染:严格遵守无菌操作,穿刺部位充分消毒,避免感染。持续心包引流的患者必要时可酌情使用抗生素。
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