芍药甘草汤加味治疗便秘的体会

今天，便秘的病人来复诊了。病人是62岁老年男性，患有便秘多年。村里的医生给“果导”等泻药治疗。病人说有效果，但停药后便秘如故。来诊时诉说排便常常要蹲好久，大便干结限于便头。是典型的“初头硬”，但却没有“后必溏”。其后是软便。常常有出血和肛门疼痛。推测可能是便干损伤直肠粘膜或有肛裂，因为不是专科医生，也没有仔细检查。有时要好几天排便一次。复诊说吃了5天药后感觉好多了。排便一天一次，大便很滑很顺畅。又开了5剂巩固之。原方如下：白芍45克、甘草15克、麻子仁20克、杏仁10克、枳壳15克、厚朴15克。
现就相关问题进行探讨。
1芍药甘草汤原方两味药能否治疗便秘？
回答是肯定的！许多文献都支撑这一结论，不必举例太多。为什么要加味？一是考虑到病人的接受心理。“两味药能管用吗？”病人会这样发问的。这也是经方应用的尴尬！为了避免病人的怀疑，因此加了许多。二是基于经济效益考虑，是受到科室经济核算的制约。这同样也是经方的尴尬。
2芍药和甘草剂量该多大？
从文献来看，芍药剂量大多在30克以上。10克以下能否有效？不知道？保险起见，还是偏大一些好。我的常用量多在45克以上。当然，从公斤体重来参考也是可以的。健壮者年轻人剂量可以放宽一些的。而体弱高年者还是谨慎的好。至于甘草，15克左右。以免大剂量出现浮肿，落的病家埋怨。
3本方能否彻底根除便秘？或疗效最长能维持多长时间？
这也是该病人十分关心的问题。他反复问我：“先生（我们这里老年人管医生都叫先生）我这个病到底能不能除根？”我知道，他所说的除根就是从此以后大便正常化。我只能如实告诉他：“停药后会不会再犯病，我不能保证！”他又问：“效果能维持多长时间？”我“王顾左右而言它”。其实，疗效是受许多因素影响的。这也许是医道难言的所在吧！
4本方和大黄、番泻叶、果导片相比较有什么优势？
本方能治疗便秘，但能治疗便秘的方剂很多。相比之下，优势何在？换言之，凭什么吸引我选择本方？从文献来看，本方的优势在于没有大黄和番泻叶的峻猛，缓下剂很适合老年人的。用大黄等通便常常有腹痛的不良反应。而且会矫枉过正，把便秘治成腹泻。芍药甘草汤的力量要相对缓和。再者，用大黄等会形成依赖性。本方应该不会存在这些弊端的。
5本方取效的机理是什么？
从病人诉说和相关药理研究来看，本方取效机理大致与主药芍药的促进肠液分泌有关。当然，对大小肠蠕动的促进作用也不容忽视。老年人的肠道腺体分泌机能多减退，加之活动少粪便在结肠停留过久，水分过分吸收造成干结。芍药促进肠腺分泌，使得大便表层润滑，有利于下行和排出。出于增加排便动力考虑，加用厚朴枳壳等也是有利的。至于麻子仁和杏仁之类，其通便靠所含的植物油。煎剂是否有作用？值得探讨。但从前人经验“润肠汤”来看，似乎煎剂应该有效。
6本方适合何种便秘？
我觉得本方对下列情况较好（有些是理论推测）：
（1） 老年人患有帕金森氏症和便秘者。从理论上讲，芍药甘草汤可治疗帕金森氏症。如此则一石二鸟。
（2） 属于肠道痉挛性便秘者。往往出于紧张而肠管痉挛，导致大便下行不力。芍药甘草汤可解除肠道平滑肌痉挛。至于肠道迟缓性便秘，恐不适应。
（3） 伴有肛裂的便秘。肛裂惧怕大便干结。因疼痛刺激，病人害怕排便，从而导致便秘加重。芍药甘草汤能解除肛门括约肌痉挛，起到松弛和止痛作用。
（4） 伴有夜间磨牙的便秘。本方能抑制咬肌痉挛。
（5） 糖尿病患者的便秘。芍药甘草汤有降低血糖作用。
（6） 肿瘤病人消耗性体质，即伤津者的便秘。
（7） 有坐骨神经痛而卧床者的便秘。
以上是个人对芍药甘草汤治疗便秘的粗浅认识。当然，便秘的原因很多，临床还应该先治疗原发病。至于本方，应该最适应于习惯性便秘而没有原发病的情况。