华法林遇上新型抗凝药：完全取代，还是不同担当？

近年来，随着达比加群酯和利伐沙班、阿哌沙班等一系列新型口服抗凝药的异军突起，原本相对落寞的抗凝药家族突然「喧闹」了起来。这几款新型药物，对比传统药物华法林，又有哪些不同呢？

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华法林：出身很怪，规矩很多的抗凝「老师傅」

华法林是常用的经典抗凝药，且出身可谓「与众不同」。据说，美国杜邦公司一开始研发出华法林是用于杀灭鼠害，但是因为 1950 年一名美国士兵妄图服用华法林自尽，却意外在送去医院后注射维生素 K 后完全康复，由此开启了华法林用于抗凝的传奇历史。

华法林常年是临床上口服抗凝的中流砥柱，被广泛用于血栓栓塞性疾病领域。但是因为自身特性的原因，个体药效差异大，且极易引发出血危险，因此用药期间需要持续监测患者凝血功能（INR 范围控制在 2～3，出血不良事件发生率最低，这一目标适用于大多数适应证，包括卒中和静脉血栓栓塞的预防；对于机械二尖瓣、机械主动脉瓣联合其他风险因素等患者需要更大的抗凝剂量时，INR 目标可变更为为 2.5～4）。

华法林发挥作用时，主要是抑制维生素 K 在肝脏内合成凝血因子 II，VII，IX 还有 X，从而实现抗凝药效。所以，一些富含维生素 K 的食物的过度摄入会明显影响华法林的药效。除此以外，华法林本身也存在一些确切的药物相互作用（比如胺碘酮），在具体服用的时候必须综合考虑和评估。

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新型口服抗凝药：靶点专一，简单安全的抗凝「小鲜肉」

相较华法林，这几款近年来备受推崇的新型口服抗凝药的优势有如下几点：

1. 有效性

无论是达比加群，利伐沙班或者阿哌沙班，这三款已经上市的新型口服抗凝药都作用于「凝血瀑布」中的单一靶点凝血因子 IIa 或者 Xa，但是传统抗凝药物华法林都可同时作用于多个靶点。这也决定了新型口服抗凝药物们可以更高效作用于凝血瀑布两大核心因子，发挥抗凝药效。

2. 安全性

从安全性角度，华法林已经被证明药效受限于食物和其他药物的相互作用，出血风险亦需要长期进行检测，再加上患者之间存在个体化差异，所以华法林的出血风险极易被忽视。一系列今年的 Meta 分析也证实了，在例如非瓣膜性房颤患者中，使用华法林会带来更明显的颅内出血为主的血栓栓塞风险。

3. 依从性

对于大部分长期使用华法林的患者来说，频繁进行 INR 的监测带来了很大的用药阻力，根据 INR 的数值来评估是否适合继续使用华法林或者调整剂量虽然是为患者安全考虑，但是也为新型口服抗凝药的取而代之提供了契机。

对于 NOAC 药物，因为半衰期都比较短（11~12 小时），治疗窗宽，所以并不需要像华法林那样进行凝血酶原时间（PT）或者 INR 进行监测，但是可以使用别的凝血质量检测方法进行评估【比如活化部分凝血活酶时间（APTT）】。

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新型口服抗凝药可以完全取代华法林吗？

答案仍是否定的。

即便从各个角度上，新型口服抗凝药的优势都有明显的循证支持，但是华法林出于以下一些原因仍难以完全被前者替代。

1.适应症上，新型口服抗凝药仍有盲点。比如大多数合并瓣膜疾病的房颤（如：风湿性瓣膜疾病与心脏瓣膜置换术后的房颤）。

2.特殊人群。对于孕妇，严重肾功能不全的患者，都需要根据具体情况考虑使用华法林。

3.价格优势。从价格角度，NOACs 药物目前仍会给一部分患者带来经济负担，这也是华法林仍有一定接受度的原因。

作者：周济宇

审核：赵易平

参考文献：

[1]Bang, Oh Young et al. “The risk of stroke/systemic embolism and major bleeding in Asian patients with non-valvular atrial fibrillation treated with non-vitamin K oral anticoagulants compared to warfarin: Results from a real-world data analysis.” PloS one vol. 15,11 e0242922. 30 Nov. 2020, doi:10.1371/journal.pone.0242922

[2]那开宪. 新型口服抗凝药与华法林孰优孰劣[J]. 首都食品与医药, 2018(24):6-6.

[3]Eerenberg, E S et al. “Clinical impact and course of major bleeding with rivaroxaban and vitamin K antagonists.” Journal of thrombosis and haemostasis : JTH vol. 13,9 (2015): 1590-6. doi:10.1111/jth.13051