鹤在沼：柴胡桂枝干姜汤治验汇集（转）

1、胁痛腹胀(慢性乙肝) 。患者，男，41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累，心情不快，口苦咽干，口渴心烦，但不多饮，四肢倦怠，两胁胀痛，右胁尤甚，不欲纳食，午后腹胀特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡边红苔滑，脉沉弦细。据上脉证，诊为胆热肝郁，脾不健运，津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。服上方7剂后，诸证大减，口已不渴不苦，欲饮食，四肢有力，胁时痛，腹稍胀，舌淡苔薄，脉弦细，以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功，未见异常。
2、右胁疼痛(肋膜炎) 。患者，男，32岁。初诊于1997年7月5日。1周前，因劳动汗出，洗冷水澡着凉而感冒，发热怕冷，头痛，右胁痛甚，于某医院诊断为“肋膜炎”，服抗生素、输液等，头痛虽止，胁痛不除，不敢深呼吸，往来寒热，口苦咽干，口渴不多饮，纳呆不呕，头汗出而身无汗，大便略干，2日1行，舌淡边红苔白滑，脉弦紧。辨为少阳枢机不利，津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。服3剂后，寒热除，口已不苦不渴，咽亦不干，头汗止，胁痛亦轻，舌淡苔薄，脉沉弦，继上方4剂而愈。
3、心慌心悸(冠心病) 。患者，男，73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累，心慌心悸又作，曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁，肢体倦怠，身重乏力，胸胁满微结，口苦咽干，口渴心烦，但不欲饮，小便不利，大便溏软，1日2次。舌淡边红苔白，脉沉弦细滑。辨为胆热肝郁，脾寒不运，津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次温服。9剂而痊愈。

4、小便不利(泌尿系感染) 。患者，女，34岁，初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼，在某某医院诊为泌尿系感染，用抗生素、输液等治疗已愈，半年后每因劳累而作，同样治疗又愈。上周洗澡受凉，头痛，发热恶寒，小便急而频数，自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症：尿急，尿频，往来寒热，胸胁满闷，心烦起急，少腹胀痛，月经尚常，大便溏软，日行2次，纳食不甘，身倦乏力，舌淡边红苔白滑，脉沉细弦滑。诊为少阳失和，津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次温服。服3剂后，尿急、尿频大为好转，寒热亦消，他症亦轻，继服3剂而痊。
5、眩晕(美尼尔氏综合征) 。患者，女，29岁，初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半，近因家事繁扰，郁怒而诱发。诊见：眩晕阵作，发时耳堵耳鸣，恶心欲吐，闭目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心烦，烘热汗出，胸闷以长出气为快，不欲饮食，食不甘味，腹胀便溏，日行3次，月经2月1行，舌质淡暗，苔腻，脉沉细弦滑，辨证为胆热肝郁，脾虚不运，津伤饮留，选用柴胡桂枝干姜汤治之：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。7剂而痊愈。
5、胆结石案。吴祥埕，男，43岁。有胆石症。2003年并发胰腺炎曾住院治疗，但遗左上腹部牵及背部疼痛时作时止，多方就诊，省立医院的专科医生建议手术治疗，患者拒绝。长期服用胆石通、消炎利胆片并注意清淡饮食和适当的体育锻炼，体重减轻十余斤，病情尚稳定。2004年3月2日就诊，诉口苦，腹胀，背部肩胛骨疼痛，尤以夜间为甚，大便较溏，时有肠鸣，纳可，小便利，舌质淡红苔薄白，脉弦。初诊予大柴胡汤去大黄服用后上腹部疼痛症状稍缓，但余症无缓解。二诊细加诊察：患者肤白而细腻，平常易汗出，如稍加运动即满头大汗，腹软，无明显压痛，口中苦且感粘腻，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表现是脾阳不足之象，前方但予清利而无温阳故效果不显，结合患者胆石症病史和口苦及口中粘腻等症状，患者当前的主要表现为柴胡体质的寒热错杂证，且以虚寒之象为主，转方柴胡桂枝干姜汤：柴胡10克，黄芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蛎10克，天花粉10克，炙甘草6克。2剂。服后患者诉症状明显减轻，但大便仍一日二行，溏薄状。此后均以柴胡桂枝干姜汤加味治疗逐步减少柴胡和黄芩的剂量，增大桂枝和干姜的剂量，并加用肉桂或同煎或冲服和黄芪、炒白术。患者诉自服药后，大便减为日一行，已成形。精力明显改善，相较服药前人更不易觉疲劳，汗出为少，病情渐趋好转。
6、顽固性腹胀案。林盼，女，32岁。以上腹部腹胀6年，加剧5天为主诉就诊。患者诉上腹部胀，有微痛，食后5至10分钟更甚，持继1至2小时后可自行缓解，腹中觉饥，不影响进食，腹中时有矢气，虽有矢气腹胀不缓解。纳食喜温畏凉。口苦口中有粘腻感。大便2至3日一行，时间不长，不用力，小便黄。冬天四肢冰冷。经前不乳胀，月经血块多，色黑红，无痛经。白带多色黄质粘味臭不痒。夜寐多梦，入睡可，易醒，起则头眩，心悸，目眩，头重，心下部有振水音，脚汗多，舌质淡嫩胖苔薄白而干。脉弱。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡12克，桂枝10克，干姜6克，肉桂6克，黄芩6克，天花粉10克，牡蛎10克，炙甘草6克，生白术30克，茯苓30克，泽泻30克。三剂。服药后症状明显缓解，腹不胀，白带亦明显减少。过了半个月，患者上症又作，再次就诊，投以上方2剂，药后诸症均解。
7、口渴案。林细明，女，47岁。以口中干渴近一月为主诉就诊。患者诉平时田间劳动后回家口渴到家就直接饮冷水，一月前亦如此后出现口中干渴欲饮冷水，饮后不解渴，饮多小便亦多，色白，夜间因口干频频起床饮水。咽干不适，胃中有灼热感，口中苦口中有粘腻感，心下部振水音，头重头眩心悸，纳食近日明显减少，大便尚正常，近日因纳少故大便次数少。平时月经正常，无白带。舌质淡红舌苔黄厚腻表面湿润，脉濡。初诊投以五芩散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二剂。患者服后诉口干口苦口中粘腻感稍有好转，但大便次数多，时呈水样。时欲呕。二诊，细为诊察，腹诊所见：腹软，无明显压痛，心下部有明显振水音。近几日怕冷。舌脉同前。改以柴胡桂枝干姜汤合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黄芩8克，天花粉10克，牡蛎15克，炙甘草6克，茯苓30克，泽泻15克，炒白术30克，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，半夏15克，一剂。服一剂后诸症全解。
8、李某，女，88岁。2002年10月6日初诊。3年来阵发性心房纤颤，曾长期住院治疗未能控制。时心前区发紧，或胸闷、心悸，手足凉，口干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双侧反关，时结。多次心电图显示：V3、V5 S-T下降，T波低平。证属厥阴病上热下寒，并血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证：柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生牡蛎15g，生龙骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，白芍10g，泽泻15g，苍术15g，茯苓12g。服药7剂，自感头晕、乏力、心悸好转，心房纤颤发作减少，继续加减服用2月，未再发心房纤颤，随访2年稳定。

9、王某，1955年8月19日初诊。病6日，服西药未效，刻下往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，上腹揉按有水声，小便不利，舌淡红，苔白滑、脉弦细。证属少阳经病，兼水饮内停之证，宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：柴胡9g，黄芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陈皮6g，泽泻6g，粉甘草3g。服2剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。(孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》，学苑出版社，1998)。

10、女，23岁。初诊：1961年1月20日。停经5月，多白带，无妊娠现象。近7日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，即来月经，色鲜红，气腥量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黄芩10g，炙甘草6g，牡蛎12g，干地黄10g，赤芍10g，川芎3g，当归10g。服药1剂，口苦、腰酸痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等症均除，经仍未净，继续服2剂，经净带止而愈。(李培生等《高等中医院校教学参考丛书·〈伤寒论〉》，人民卫生出版社，1987) 。

11、刘渡舟用柴胡桂枝干姜汤。柴胡24克黄芩9克 桂枝9克甘草6克(炙) 干姜3克 栝楼根12克牡蛎6克(熬)。以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，温服150毫升，日二服。初服微烦，复服汗出便愈。

①论病机主张胆热脾寒。《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。” 关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。②抓主证重视口苦便溏。刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。③谈应用注重药量调整。关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。” 刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。