上热搜的好医保拒赔事件，到底是谁的问题？

◎本文作者 | 无羽

版权声明  本文首发于公众号 T博士教你买保险（ID：DrTbaoxian）

转载联系  微信ID：DrTbaoxian02

这几天好医保拒赔的事上热搜了。

好医保是支付宝上在卖的一款百万医疗险，可以报销住院产生的合理医疗费，背后的保险公司是中国人民保险公司。

具体事情是这样的。

2019年11月19日，董先生给他母亲买了好医保，想给母亲一份保障。

然后在今年的2月份，他的母亲刚好体检出了宫颈癌，于是董先生便向保险公司发出理赔申请，但是却被拒赔了，保险公司拒赔的理由是，2018年2月份男子的母亲因为脑梗死住过院。

不过事后董先生对记者解释，他的母亲没有得过脑梗死，当时只是去中药馆做中药养生，后来他找了卫生院核实，排除了脑梗死的诊断。

于是董先生再次找到保险公司，提交新证明，本以为这次可以成功拿到赔偿，但另一个麻烦来了。

保险公司经过核查后，表示可以理赔，但前提是要求解约，否则做拒赔处理。

一时之间，好医保登上了风口浪尖，同时也引来了众人对线上保险的口诛笔伐。

那么问题来了，保险公司到底该不该赔？解约合理吗？我的答案是：具体情况具体分析。

董先生虽然说当时在中药馆做养生，但是检查报告证实了他母亲有住院8天过。

而在好医保的健康告知里，第一条恰好就是：被保人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。

根据《保险法》第十六条：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，并且在解除合同前，可以不承担赔偿。

所以当时导致他母亲住院的疾病，是否好是医保拒保的，或者是加费承保，是判断好医保是否应该拒赔的关键。

我自己试了一下好医保的智能核保，里面列举了大量的疾病：

也就是说，即使是在投保2年内住院了，但也存在可以正常投保的情况。

如果董先生母亲的既往症不在以上的列表里，那么实际上好医保就应该赔偿，而且也不能解除合同。

不过假如是另一种情形，那就另当别论了。

如果董先生母亲的既往症在以上列表范围内，并且核保后显示拒保，或者是加费承保，那么保险公司拒赔才是理所应当，而好医保选择赔偿，反而是一种人道主义的体现。

但事实到底是什么，我们也不知道，所以就这件事而言，也无法确定好医保到底该不该理赔。

但毫无疑问，董先生这次理赔之所以被“百般刁难”，是因为没有如实告知。假如他当初能如实告知，可能被拒保，也可能得到承保，但不会是现在这样的局面。

经过此事后，很多人把矛头指向了线上保险，认为线上买保险不靠谱，这实在是不应该。

很多人被保险公司拒赔，很大一部分原因是健康告知出问题，和是否在线上买，还是线下买，没有任何关系。

只要没有如实告知，并且隐瞒的情况足以影响到保险公司是否正常承保，都可能为日后理赔埋下拒赔的隐患。

《保险法》第十六条明确规定：投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

那么怎样健康告知对我们才最有利？3点原则。

有限告知。健康告知上面问什么，我们就答什么，没有询问的不需要进行告知。

如实告知。根据真实的情况告知，不要做任何隐瞒。因为等到理赔的时候，保险公司会有很多方法可以调查，比如医保卡、走访工作地、出生地附近的医院、请专业的第三方调查机构等等。一旦被发现没有如实告知，保险公司就会做拒赔处理，甚至解除合同。

以在医院或者机构留下的记录为准。自己猜测的，或者是排毒机构里的记录就不算了。

不过不同保险公司核保标准不同，有的宽松有的严格，可能针对某种疾病，有的保险公司会做除外承保，有的保险公司直接拒保，大家可以多尝试不同保险公司的核保。

比如不久前我们帮一个客户投保80万保额的重疾险，找了两家保险公司，分别40万，其中一家正常承保，但是另一家加费23%。

不过话说回来，即便很多人知道有健康告知，也了解健康告知的原则，但在具体实操上也会出问题。

以下是某款重疾险的健康告知，大家看得懂吗？

你知道心脏疾病包括哪些吗？什么是性质不明的肿瘤或肿块？

肝炎和肝炎病毒感染史或携带史有什么区别？体检报告上有哪些指标可以判断？……

你知道怎么看检查结果吗？怎么样才算是检查异常呢？

如果你这些都看不懂，或者不确定自己到底有没有，你会怎么处理呢？

假设你什么都不管，直接跳过健康告知，或者是故意隐瞒，隐瞒的疾病刚好影响保险公司的正常承保，就会影响到日后的理赔。

更多的我就不再一一列举，说了这么多只是想告诉大家，保险知识非常复杂。无论是在线下还是线上买保险，有一名专业的保险顾问非常重要。

这就好比一个企业老板，他不可能既懂财务，又懂法律，还懂运营等，这样的话没有多少人能当得了老板，他们通常都是花钱招聘专业的人来处理。

同理，我建议大家咨询保险顾问，不仅是因为他们比你更专业，可以保证理赔不出大问题，同时也能减少大家的时间成本，把时间花在更有价值的地方。

专业的事，就让专业的人做。如果你想买保险，其实最好还是找靠谱的保险顾问。这远远比自己埋头钻研效率更高。

---

买保险不是目的，万一出事了能顺利理赔才是！

为什么有人轻松拿到500万大额赔偿，有的人却连20万都赔不下来？如何才能顺利理赔？这周四晚告诉你真相。

扫描海报二维码，添加小助理微信报名听课。

相关阅读

入门必看：保险规划理念

保障类产品：重疾险 | 医疗险 | 寿险 | 意外险

理财类产品：储蓄险

保险小知识：保险公司 | 健康告知 | 保险理赔

往期目录：【T博士】保险避坑 | 往期精选 | 推荐收藏