相同的上腹部隐痛，截然不同的结果
临床当中经常会碰到上腹部疼痛的病人，网上也有很多人咨询，当然多数人是问得“胃疼”怎么办，有没有大问题，其实就是医学上的上腹部。我们就借着新来的这个患者，来讲一讲出现上腹痛应该怎么考虑，哪些是上腹痛的报警症状，胃溃疡的分期，良恶性的鉴别等话题。
病历摘要
患者是一位67岁男性，上腹部隐痛2周，黑便3天来诊，同时伴有轻微的头晕。他三天前发现大便黑，已经去外院做过一次检查，当时查血红蛋白117g/l，便潜血是阴性的，就回家了，回家以后还是反复有黑便，并且开始出现头晕，就来我们急诊。患者来的时候眼睑和脸色就有点苍白，感觉应该有问题，化验结果出来果不其然，血红蛋白下降至75g/l，生化里面尿素氮明显升高达25.46mmol/l，看过我之前的文章朋友应该知道消化道出血的时候，因为血液分解吸收使得尿素氮会升高。所以当有可疑出血而一时不能确定，可以参考这个指标。比如这个患者三天前发现黑便，去外院检查血红蛋白虽然偏低一些，也还算正常，如果尿素氮升高，即使大便潜血阴性，也应该考虑到出血可能，应该及时复查。按说现在的大便潜血试剂很敏感，每天出血5ml，就能测出来，但临床上总有明明出血但是没测出来，有时候真不好解释。
血色素明显下降
尿素氮显著升高
既然考虑上消化道出血，就安排了胃镜和腹部ct检查，腹部ct出来就有问题，提示胃窦部胃壁增厚性质待定，这个往往意味着肿瘤可能，接下来胃镜提示幽门管部位巨大溃疡3.5×2.5cm，这么大的溃疡却是恶性多见，但是考虑刚刚大出血，暂时没有取活检，打算抑酸治疗一段时间再活检。
ct提示胃窦部胃壁增厚
胃镜提示幽门管巨大溃疡
消化道溃疡是上消化道出血最常见的原因，也是上腹部规律痛比较常见的原因，作为对比看下前几天一个36岁女性的胃镜，她也是上腹痛和黑便来诊。胃镜提示十二指肠溃疡，这个一般是良性的。下面说两个概念，胃溃疡的分期和镜下良恶性的大致判断。
十二指肠溃疡
胃溃疡分期
胃镜下判断胃溃疡严重程度，从重到轻，或者说从急性期到愈合期分为3期，每期各包括2个亚型，分别用急性期（A1、A2）；愈合期（Hl、H2）；瘢痕期（S1、S2）来代表，其实是急性（acute），愈合（heal），瘢痕（scar）的首字母。
急性期包括A1、A2两个期：A1期：溃疡表面坏死，覆盖较厚的白苔或黄白谷，周边明显充血、水肿，或者有血管断端；A2期：溃疡表面坏死，覆盖的苔变薄，周边仍有较明显的充血、水肿。
愈合期包括Hl、H2两个期：Hl期：溃疡表面无坏死，白苔消失或变得很薄，仍有糜烂，溃疡周围的充血、水肿减轻或基本消失，并可见再生的上皮；H2期：糜烂消失，溃疡周边轻度充血或充血、水肿消失，可见明显的再生上皮及轻度的粘膜集中。
瘢痕期包括S1、S2两期：S1期：红色瘢痕期，此时溃疡已愈合，形成红色瘢痕，周边无充血、水肿，可见再生上皮及粘膜集中现象；S2期：白色瘢痕期，此时溃疡部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明显。
胃镜下判断消化性溃疡出血风险的Forrest分型。
其中Ⅰ型是有活动性动脉出血，再出血风险90可达%，需要PPI（拉唑类抑酸药物）+胃镜下止血+继续PPI；Ⅱa裸露血管伴明显渗血，再出血风险50%，PPI+胃镜+PPI。Ⅱb 有血凝块附着，再出血风险25-30%，PPI，必要时胃镜治疗；Ⅲa少量渗血，再出血风险10%，PPI，Ⅲb仅有溃疡，无血迹，再出血风险3 %，PPI治疗。
消化性溃疡良恶性鉴别
胃镜下区分良恶性溃疡，一般从这几个方面着手，比如形状、大小、底苔、质地、周围黏膜、蠕动度等等方面，良性溃疡一般比较规则，呈圆型或椭圆，很少超过2cm，底部比较干净，有白苔，或者灰黄苔，质地柔软，触碰不宜出血，周围皱襞向溃疡集中，蠕动正常。那么相反的，恶性溃疡形状不规则，底部凹凸不平，污秽苔，质地较硬，触碰易出血，周围黏膜僵硬、中断、蠕动差。
一般也是综合这几方面做个初步判断，确诊需要做病理，不过如果高度怀疑恶性，即使病理没事，也不要大意，一般会多次反复取病理，增加检出率，避免漏诊。我觉得比较重要的就是溃疡不规则、底部污秽，就要高度怀疑。
上腹痛应该怎么考虑，哪些是上腹痛的报警症状
急诊最常见的两个症状就是腹痛和发热。之前的文章也介绍过很多次，临床上把胸部以下，会阴以上都称为腹部，肚脐以上是上腹部，根据九分法腹部可以分为九部分，每一部分有大致对应的器官，见下图，当然临床要比这个复杂的多。如果图所示上腹痛长假的呢确实就是胃十二指肠疾病。然后根据腹痛的诱因、严重程度、具体位置、持续的时间、有没有伴随症状、初步检查结果等评估筛查出来有风险的患者进一步检查，低风险的包括胃肠神经痛、慢性胃炎、糜烂、良性溃疡、胃肠炎、胃痉挛等；急腹症包括胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、胃十二指肠穿孔、肠梗阻等。
我们平时所说的报警症状，还不是指的胰腺炎、穿孔这种急危重症，而是指的胃癌、肠癌等肿瘤可能。主要包括持续性上腹隐痛，抑酸剂效果不好；本来规律性的上腹痛出现了规律改变；食欲不振和消瘦，下降三五斤不算，一般指的是10斤以上；黑便和贫血等等。
其实这些症状都是相对的，需要综合分析，比如良性溃疡也可以有食欲不好、消瘦、黑便和贫血等症状。我的经验是年龄和家族史很关键，40岁以上，或者有胃癌家族史，都需要重视，不能单纯对症治疗，需要完善检查。像上面的两个患者，36岁的姑娘就是良性溃疡，而67岁这个老爷子就有恶性可能，需要后面活检来证实，有可能还不止一次。
另外我是建议大家40岁以后定期体检，因为早期的肿瘤都是没有症状的，一旦有症状，哪怕马上就查出来，一般也不会是严格意义上的早癌（胃镜下可以解决的），多数需要手术解决，或者不能解决。
今天和大家聊了一下胃溃疡的分期和出血风险，找时间再和大家说一下胃镜单子上那些天书一样符号的意义，想看的可以点赞和留言。
我是王明轩医生会定期和大家分享一些医学的科普知识，下期再见。#健康明星计划##健康中国##北京头条##做胃镜和肠镜你会害怕吗#