对傅青主生化汤的新认识
傅山，字青主，号公他，山西曲阳县人，是明末清初的著名医学家。在医学上的成就尤以妇科见长。《傅青主女科》一书，为其代表著作。其论治妇科经、带、胎、产诸证发明颇多。本文谈谈对其创制的生化汤的新认识。
生化汤承上启下
张仲景《伤寒论》《金匮要略》书中的抵当汤、抵当丸、桃核承气汤证、下瘀血汤等方剂皆有攻逐少腹瘀血之功效。傅青主在继承发扬仲景心法的基础上，根据妇女产后多虚多瘀的特点，创制产后专方生化汤。该方由全当归八钱、川芎三钱、桃仁（去皮尖）十四枚、炮姜五分、炙甘草五分组成，黄酒、童便各半煎服。方中不用水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝等破血下瘀之品，而是取当归、川芎、桃仁、黄酒、童便等药物养血益阴、行气化瘀，缓消产后少腹瘀血。正如傅氏所说：“此症勿拘古方，妄用苏木、蓬、棱，以轻人命。其一应散血方、破血药，俱禁用。虽山楂性缓，亦能害命，不可擅用，惟生化汤系血块圣药也”。
王清任创制的少腹逐瘀汤主治少腹瘀血而见少腹疼痛、积块、胀满、崩漏、不孕等证，可能深受傅青主缓消少腹瘀血学术思想的影响。方中也不用水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝等破血下瘀之品，而是选用炒茴香、炮干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、炒五灵脂等十味药物组成，共成温逐少腹瘀血之剂。由于少腹逐瘀汤主治并非产后少腹瘀血，而主要是由于寒凝气滞血瘀所致，故加辛温之小茴香、肉桂助炮姜散寒温通血脉，加蒲黄、五灵脂、元胡、没药助当归、川芎活血理气。
傅青主的生化汤上承仲景，下启清任，匠心独具，专为产后少腹瘀血证而设。张凤翔在《傅青主女科》序中称赞说：“自后汉张仲景创立方书以来，凡二千年，专门名家，罕有穷其奥者。先生以余事及之，遽通乎神”。
生化汤不拘虚证
傅青主根据产后多虚的特点，攻逐产后少腹瘀血时用药纯和，故重用当归八钱，配伍少量的川芎、桃仁、黄酒、童便等，补血活血而不耗伤气血。气血虚弱时，则加人参、黄芪、党参、熟地、大枣等补益气血；脾胃虚弱时，则加山药、白术、芡实、莲子等健脾益气；阳气亏虚时，则加附子、肉桂、干姜等温阳散寒；血崩形脱、气促汗出者，加人参、生脉散、山萸肉、乌梅炭等益气固脱。傅氏在应用三棱、莪术、苏木、红花、蒲黄、五灵脂、元胡、怀牛膝、生山楂等破血逐瘀之品时，在应用香附、木香、砂仁、枳壳、陈皮、青皮、大腹皮、乌药、厚朴、枳实、槟榔、苏子等行气破气之品时，在应用炮附子、肉桂、吴茱萸、白豆蔻、砂仁、川椒、艾叶、生姜等温燥耗血动血之品时，在应用荆芥、防风、羌活、白芷、细辛等辛温发散耗气之品时，在应用黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、芒硝等苦寒泻下之品时，都非常小心谨慎，用量极轻，大都是以分计，多数不超过一钱（3克）。他说：“慎勿用峻利药，勿多饮姜椒艾酒，频服生化汤，行气助血，外用热衣以暖腹，如用红花以行之，苏木、牛膝以攻之，则误。其胎气胀，用乌药、香附以顺之；枳壳、厚朴以舒之，甚有青皮、枳实、苏子以下气定喘；芩、连、栀子、黄柏以退热除烦。至于血结更甚，反用承气汤下之而愈结；汗多小便短涩，反用五苓散通之而愈秘，非徒无益，而又害之也”。
但是，现代妇女的体质发生了较大的变化，新产后未必虚弱。有些产后妇女体质壮实、脉象沉实有力。所以，在现今应用生化汤时不可拘泥于产后多虚说，既要考虑到妇女产后多虚，又不可拘执于产后多虚。具体应用生化汤时，当归用量也未必就重，川芎、桃仁、炮姜等药物用量未必就轻。加减变化时，破血逐瘀、行气破气、温阳散寒、辛温发散、苦寒燥湿等药物当用则用，用量也未必就几分。张仲景抵当汤、抵当丸、桃核承气汤证、下瘀血汤等方中的水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝根据病情也可选用。
生化汤不拘寒证
生化汤方中当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黄酒等药物药性都偏于温性，尤其是炮姜、黄酒温经散寒、行血散血。所以，生化汤主治产后少腹寒凝血瘀证。但是，现代妇女的生活环境和饮食习惯等发生了较大的变化，故新产后少腹瘀血未必夹寒。恰恰相反，很多产后妇女少腹瘀血夹有热邪和湿热之邪，表现为舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数或濡数有力。所以，在现今应用生化汤不可拘泥于产后多寒说，要具体病证具体分析，既要考虑到妇女产后多寒说，又不可拘执于产后多寒说。若确实夹有热邪者，当去炮姜、炙甘草、黄酒等温热药物，加丹皮、栀子、金银花、连翘、蒲公英、元参、生甘草等；若确实夹有湿热之邪者，当去炮姜、炙甘草、黄酒等温热药物，加生薏米、败酱草、蒲公英、鱼腥草、红藤等，甚至黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、芒硝等药物也可根据病情适当应用。
生化汤可治未病
在有些地方，每每妇女新产后即使无他不适，也常令产妇服生化汤二三剂。产后服用二三剂生化汤，确实可以有助于子宫复位、减少产后诸多疾病，有未病先防之作用。现在有些医生常常不问寒热虚实，动辄即与生化汤原方服用，这有些不妥。产后服用生化汤预防疾病，还需要进行辨证论治。笔者常用生化汤加减方治未病：当归5克、川芎5克、桃仁5克、益母草10克、焦山楂10克。舌淡苔白、脉沉细弱、面色萎黄者，为气血亏虚，偏寒者酌情选加党参、生黄芪、大枣、枸杞子、山萸肉等，偏热者酌情选加西洋参、沙参、麦冬、石斛、玉竹、五味子等；舌淡苔白润、脉沉紧无力者，为阳气亏虚，酌情选加仙灵脾、巴戟天、仙茅、菟丝子、干姜、桂枝等温阳散寒；舌淡苔白、脉沉紧有力者，为寒邪侵袭，酌情选加艾叶、苏叶、小茴香、乌药等祛风散寒；舌红苔黄、脉数有力者，为心肝火旺，酌情选加丹皮、柴胡、连翘、栀子、蒲公英、生甘草等清热泻火；舌红苔黄厚腻、脉濡数者，为湿热下注，酌情选加生薏米、败酱草、鱼腥草、白花蛇舌草、红藤等；舌暗脉弦涩、下腹有压痛者，为瘀血阻滞，酌情选加泽兰、蒲黄、五灵脂、红花等。通过辨证论治，使之更加适合新产后妇女预防疾病的需要。
生化汤治情志病
产后少腹瘀血停滞产生诸多坏证，其中最易误诊和误治的是情志疾病，如狂躁不安、悲伤抑郁、妄言妄见等。因为大多数医生会习惯性从情志入手，或考虑心肝火旺证、痰热扰心证、肝气郁结证、心脾两虚证等，容易忽视产后少腹瘀血攻冲所致的精神情志疾病。傅青主创用安心汤治疗产后败血攻心晕狂，药物由当归二两、川芎一两、生地五钱（炒）、丹皮五钱（炒）、生蒲黄二钱、干荷叶一片组成。他说：“妇人有产后二、三日，发热，恶露不行，败血攻心，狂言呼叫，甚欲奔走，拿提不定，人以为邪热在胃之过，谁知是血虚心不得养而然乎……一剂而狂定，恶露亦下矣。此方用芎、归以养血，何以又用生地、丹皮之凉血，似非产后所宜？不知恶露所以奔心，原因虚热相犯，于补中凉之，而凉不为害，况益之以荷叶，七窍相通，引邪外出，不惟内不害心，且佐蒲黄以分解乎恶露也。但只可暂用以定狂，不可多用以取咎也。谨之，慎之。服药后狂定，宜服加味生化汤：当归（酒洗）一两一钱、川芎三钱、桃仁（研）钱半、荆芥穗（炒炭）一钱、丹皮钱半，服四剂妙”。
某妇女产后没过几日，突发狂证。时在数九寒冬，冰雪盖地，此妇女竟一丝未挂不知羞耻地奔跑不定。还有一次，她忽然让其丈夫到跟前，出其不意地竟咬住了丈夫的耳朵，在众人帮助下才得以挣脱。当时先后邀请当地名中医和乡卫生院刚分来的中医大学生给予诊治，皆按痰热扰心论治，用药无非是清心化痰镇惊之品，毫无效果。笔者的父亲张运增初学中医，心下恻然，时时去询问治疗经过。后来邻居一老者建议到邻县某村找专治妇科的某老中医诊治。我父亲自告奋勇陪患者丈夫冒着刺骨寒风和纷纷大雪，步行了一上午来到了十几里外的医生家里。老医生听了病情介绍后，仅仅问了问其丈夫产后恶露之情况，便开了六剂生化汤去炮姜加蒲黄、五灵脂、怀牛膝、水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、荷叶、薄荷、蜈蚣等。六剂后病人神志竟有些清醒，不再外出奔跑，似乎也知道喂孩子奶水了。后继服上方十几剂收功。
生化汤要重腹诊
妇人产后常因子宫内恶露败血不能流净，导致少腹积有瘀血。若再过早贪凉饮冷或感受风寒，寒侵胞宫，更易导致少腹瘀血停留。少腹瘀血一旦产生，即会阻滞气机，进而影响全身气机的升降出入和脏腑气血的正常生理功能，导致变证蜂起，傅青主将其称之为坏证。如影响到心脏，心主神明和心主血脉功能失调，出现躁狂不安、妄言妄见、怔忡惊悸、眩晕、昏迷不醒、中风、厥证等坏证；如影响到肝脏，肝主疏泄和肝主筋脉功能失调，出现忿怒不平、痉证等坏证；如影响到肺脏，肺主宣发和肺主肃降功能失调，出现咳嗽、气短似喘等病证；如影响到脾胃，脾胃运化和升清降浊功能失调，出现胃痛、恶心呕吐、食积、腹痛、腹泻、完谷不化、痢疾、大便不通等坏证；如影响到营卫敷布流通，易受外感侵袭发生感冒、恶寒、发热等病证；其他还可见胞衣不下、血崩形脱、产后出汗、产后流注、习惯性流产等妇科病证。
尽管傅青主所记载的坏证众多，但最基本的病机是产后少腹瘀血停滞所致，所以其临床表现应为产后恶露不多、小腹疼痛、小腹觉凉、新产后有外感着凉或饮冷史等。由于患者的体质不同、少腹瘀血积聚程度不同、恶露多少的标准不同、小腹觉凉的程度不同、外感着凉或饮冷的程度不同等，造成患者自我感觉到的症状可能很不典型。但是，只要小腹有瘀血存在，就会有按压时疼痛的表现。傅青主说：“妇人产后小腹疼痛，甚则结成一块，按之愈庝，人以为儿枕之疼也，谁知是瘀血作祟乎！夫儿枕者，前人谓儿头枕之物也。儿枕之不疼，岂儿生不枕而反疼，是非儿枕可知也。既非儿枕，何故作疼？乃是瘀血未散，结作成团而作疼耳”。所以，按压小腹有较明显的疼痛感是诊断产后妇女少腹瘀血的重要指征。因此，要想用好生化汤，就要重视小腹的按压诊查。
生化汤要善加减
傅青主有“产后危疾诸证当频服生化汤，随症加减”之旨，所以临床应用生化汤治疗产后少腹瘀血所致各种坏证要善于灵活加减变化，不可僵化死板。只有适应当前病情的需要，才能取得良好的疗效。
少气懒言、倦怠乏力者，酌情选加黄芪、党参、人参等补益元气；大便干燥秘结者，酌情选加肉苁蓉、何首乌、白芍、火麻仁、郁李仁等滋养阴虚、润肠通便；腹胀腹痛者，酌情选加党参、白术、茯苓、陈皮、大腹皮、香附、木香、砂仁、焦槟榔等健脾理气消胀；腹泻便稀者，酌情选生山药、芡实、莲子肉、炒薏米、茯苓等健脾利湿止泻；完谷不化者，酌情选加补骨脂、干姜、肉豆蔻、益智仁、肉桂等温补脾肾；怔忡惊悸者，可加党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、麦冬、龙眼肉等健脾益气、养心安神；出血如崩、气促汗出者，酌情选加人参、生脉散、山萸肉、乌梅炭、蒲黄炭、荆芥炭、三七、阿胶、仙鹤草等益气止血、敛汗固脱；产后厥证、冷汗淋漓、手足厥冷、神志昏迷者，酌情选加人参、炮附子、肉桂、山萸肉、五味子等益气固脱、回阳救逆。
头晕头痛者，酌情选加荆芥、柴胡、升麻、葛根、大枣、僵蚕、蝉蜕等升发清阳；胃中冷痛者，酌情选加白蔻仁、砂仁、高良姜、干姜、乌药等散寒止痛；少腹冷痛者，酌情选加小茴香、乌药、肉桂、吴茱萸等散寒止痛；感冒风寒者，酌情选加荆芥、防风、桂枝、羌活、白芷、细辛、天麻等祛风散寒；咳嗽吐痰者，酌情选加橘红、清半夏、茯苓、紫菀、前胡、竹沥、姜汁等化痰止咳；嗳腐吞酸、厌食者，酌情选加神曲、麦芽、山楂、谷芽等消导食积；恶心呕吐者，酌情选加陈皮、半夏、茯苓、藿香、佩兰、苏叶、荷叶等和胃止呕；小腹按压疼痛明显、小腹有硬块、胞衣不下者，酌情选加三棱、莪术、苏木、红花、蒲黄、五灵脂、元胡、益母草、鹿角灰等活血破血。
妄言妄见者，可加酸枣仁、柏子仁、益智仁、茯神、浮小麦、大枣、炙甘草养心安神；忿怒不平者，可加柴胡、香附、木香、陈皮、佛手等疏肝理气；瘀血攻心如狂为狂者，去炮姜，酌情选加水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、荷叶、薄荷、生水蛭、蜈蚣、炮山甲等清心凉血、活血通络。
生化汤为傅青主创制的治疗产后少腹瘀血证的著名方剂。根据临床多年应用的经验体会，笔者认为生化汤不但是对张仲景治疗少腹瘀血诸方的继承和发扬，而且又对王清任少腹逐瘀汤起到非常重要的启发作用。临床要想应用好生化汤，就要重视腹诊、防止精神情志病的误诊误治。无论是预防还是治疗，不可拘泥于虚证说、寒证说，对生化汤的应用要遵循辨证论治的精神，要有创新和与时俱进的思想。
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