胡希恕伤寒论学习笔记——208

208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合

上四味，一水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

这一条实际是讲了三种情况，第二、三种情况是第一种情况的传变。

第一种情况：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

第二种情况：有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

第三种情况：若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

我们先看看第一种情况：

根据后面的“此外欲解”、“外未解也”，可以确定病家本身是存在外证、表证的，不单纯的是阳明病；

“阳明病、汗出、不恶寒、腹满而喘”——这是阳明病，并且有些胃肠道瘀滞了，因为有“腹满”嘛，“喘”是因为腹满导致胸隔膜不能下降；

“身重、短气”——这是体表水湿大，也就是后面“外欲解”、“外未解”的“外”证；

完整而言就是病家腹内有了瘀滞的端倪，同时体表还有水湿。这实际是胃肠道瘀滞化热，慢慢排出体内津液的短暂过程。体内有了瘀滞，但是汗出不透，没有完全排出，津液瘀滞在体表，所以表现为了水湿，以此可以推断，这个时候的“汗出”是比较少的，“脉迟”是迟滞但脉还不实。

下一步胃肠道的瘀滞越来越重，能够化热明显、能够把津液完全排出了，就变成了第二种情况。

也就是体内火热明显了，所以成了“潮热”、“濈然汗出”——身体的热就像潮汐一样来势迅猛、出汗也是蒸蒸出汗、连续不断的，这就说明体内瘀滞成实了，也就是“大便已硬”，这时候津液能排出，所以“外欲解”，治疗上就可以“攻里”了，采用大承气汤来攻下体内瘀滞，也就是严重的阳明腑实。

如果出汗虽然多，但是热还不严重，不是潮热，而是“微发热恶寒”，这说明体内还没有成实，体表依然不解，就不能采用大承气汤治疗了。

还有另外一种情况，也就是病家没有形成严重的阳明腑实，但是腹部也是胀大、不通的，这介于第一种跟第二种情况之间，并且更接近于第二种情况，也有些胃肠道的瘀滞了，这可以采用缓和一些的小承气汤来治疗，不能用峻猛的大承汤来泄下。

这一条把阳明腑实证的变化描述了出来，也就是体内的瘀滞慢慢变成实证的过程，第一种情况其实可以用调胃承气汤来治疗的，这是腑实证最轻的状态，第二种情况是最严重的，所以用力量最大的大承气汤治疗，第三种情况介于两者之间，就选择了小承气汤治疗。

大承气汤的临床常用剂量：酒大黄18克 芒硝18克 厚朴36克 枳实21克，十碗水泡厚朴、枳实四十分钟，煎至五碗，去渣，加入大黄，煎至两碗，再加入芒硝化开，分两次温服，服用后大便排出、腑实消失，剩余的药就不吃了。

小承气汤的常用剂量：酒大黄6克 厚朴9克 枳实12克，四碗水煎至1.2碗，分两次温服。服用一次后，病家排出大便，剩下的药就不吃了，没排的话都吃完。