【胡老专题论述(选)】胃肠疾病证治(上)

这里所说的胃肠疾病,主要是指病灶在胃肠的证候,有些旁及胰腺、胆道、胆囊及腹膜的症状表现。胃病的证治

胃病包括西医所说的急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡及胃神经官能症等等,西医在鉴别上有较细的特征区分。如慢性胃炎、胃神经官能症,食欲不振比较明显,多有胀满的感觉。但胃神经官能症,精神情志的影响与症状的发生、变化相关性比较明显,而一般药物又不能减轻其症状,其往往还有头痛、头晕、心悸、无力等症状。急性胃炎、胃和十二指肠溃疡,主症则有明显的疼痛。不过,胃和十二指肠溃疡的痛,多以隐痛、胀痛、灼痛为主,并带有周期性或节律性(如食后或季节变化之际),两者甚至有出血症。

这些疾病,一般都有恶心、呕吐、嗳气、反酸、胀满、食欲不振、疼痛等症状。中医在鉴别区分上没有西医那么明确,但在辨证施治上却有其严格的规律性,这是必须用中医的辨证规律去理解和掌握的。

上述诸病,若以呕恶、下利(或便溏)、肠鸣、心下痞硬(满而不痛或闷胀发堵)为主,或兼其他证候表现如胃疼、食欲不振等,此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之,因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕,黄芩、黄连解热除痞而止下利,胃气不振为客邪内饮的主因,故补之以人参,调之以大枣、甘草。其中生姜泻心汤更对嗳气、食臭有良效。服生姜泻心汤后,或有吐利的瞑眩状态,此应提醒病家须知,不必惊慌。如果恶心得厉害并牵扯到头痛(尤其是偏头痛)或胃疼得厉害,应加吴茱萸,实不异与吴茱萸汤之合方,效佳。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑者最为对证,但胃有热时则不宜。其中甘草泻心汤对下利无度、日数十行,谷不化者,有速效。

若以嗳气为主,有呃逆、泛酸之类,其和上面所言不同的是无肠鸣、下利,大便反干,但心下也发堵(心下痞硬),此类应主用旋覆代赭汤治之,因方中有生姜、半夏降逆止呕,人参补胃以治心下痞硬也。若胃酸过多,胃痛也偏重者,要加制酸药,以乌贼鱼骨(海螵蛸)最为常用。更奇妙的是,此方(旋覆代赭汤加乌贼鱼骨)并无通便药,但吃了就能通大便,实为中医之宝贵经验,岂可等闲视之?本方用于十二指肠溃疡,亦有较好疗效。

若以胀满为主,也呃逆,但以呃逆为舒,不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦,此类以茯苓饮主治之,方内有苍术,重在治胃有停饮,又有大量橘皮行气,痛得重一些可加元胡二钱,胀满得厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意,消导药、香窜药过多,对人体是没什么好处的。

此外,有的胃病,没有恶心、呕吐等症,但痛,即建中汤证者,用小建中汤即效;但有呕恶则不可,以此证不喜甘故也。主在治痛(胃溃疡或十二指肠溃疡)的还有甘草粉蜜汤,但原方宜去铅粉而加祛瘀止痛的白及,用于治胃溃疡有百发百中之效,尤其对胃出血用之更好。方药服法如下:炙甘草八钱至一两,白及三至四钱,蜂蜜一两半,先煎前两味,去滓,加蜂蜜再煎,把水分煎除一些成糊状,作一剂服。《金匮要略》曰:“蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时。毒药不止,甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒,但加蜂蜜、甘草则与人无伤,此黏滑性药物,食后附着在胃壁上,故不伤人,可是能诱杀蛔虫,甘草、蜂蜜又能治痛,可见古方配伍之妙。此类胃痛很多见,上述两方效果平稳可靠,不过,小建中汤有些偏温,利于虚寒证而不利于虚热证。有些时候病人是食管痛,但他说不清楚是胃还是食管,这种情况必须详审细问,若为食管,有热者则多为栀子豉汤证。

以上诸方,而有食欲不振者,宜与半夏厚朴汤合方。

还有一种临床少遇的胃病,属虚寒阴证者,则当与四逆汤类。胡希恕先生有案例:有胃病,关节痛,用桂枝汤、附子汤合方治之,关节痛好了,同时胃病也好了,此真虚寒证也。

小贴士

从《中国百年百名中医临床家丛书—胡希恕》精选胡老治案两则,并附冯老案例两则,细做解析,以印证胡老所说。未能尽述者,请大家参原著自明!

案例01: 慢性胃肠炎之半夏泻心汤方证案

(《百年百名》下利论治案六)

张某,男,29岁,病案号:168767

初诊日期1965年10月12日:腹泻、胃脘胀四个月。原有右胁痛已四五年,经检查谓慢性肝炎,因症状不重,故未予重视。近四个月来右胁背痛明显,且见胃脘疼痛、腹胀、头晕、恶心、大便溏稀日四五行,经查肝功正常,服中药治疗腹泻、胃脘疼等不见好转,并见吐酸、烧心、午后身热、口干、心跳,厌油腻,舌苔白,脉沉细。与半夏泻心汤:

半夏12g党参9g黄芩9g黄柏9g干姜9g大枣4枚炙甘草6g

结果:上药服六剂,腹泻、腹痛、吐酸、身热已,烧心、口干、恶心、心跳、头晕、右胁痛减,納增,上方加吴茱萸6g,茯苓9g继服,经服月余诸症已,右胁痛亦轻微。

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患者素右胁痛,近四个月来并发腹泻、胃脘胀,虽经治,但效果不显。分析刻症可知:久病,胃气失和而不振,胃虚生饮,饮邪上逆则恶心吐酸、心悸、头晕;饮邪郁久化热,则口干、烧心、午后身热;慢性肝炎患者常右胁痛且多厌食油腻。结合舌脉象可知,里虚寒为本,气满、饮热为标,寒热错杂,虚实夹杂。饮气冲逆于上,痞结于中,渗泄于下,构成本例基本病势。治须健中化饮、清上热、温下寒,方选半夏泻心汤。因当时院内无黄连,故以黄柏代之。

首诊与原方,症去大半,二诊时加吴茱萸6g 茯苓9g,意在加强温中化饮降逆,有合吴茱萸汤意。胡老曾指出饮邪内蓄逆上所致心悸、恶心或头晕属茯苓适应症。

结合大论条文精神,胡老指出,临证遇上热下寒而见呕而肠鸣、心下痞硬者可用半夏泻心汤;若中气更虚,可用甘草泻心汤,即半夏泻心汤增量急安中的甘草,并可治狐惑病属上热下寒者;若其中寒饮较重,呕逆下利较甚者,可用生姜泻心汤,即半夏泻心汤减干姜用量,而加大生姜用量。此三方辨用之大概。

临床中,寒热错杂病证比较多,但习用方中多单纯属寒(凉)或(温)热,治有偏颇,难以中病,而寒热并用类方拓宽了辨治思路,常受到意想不到的效果。

案例02:胃溃疡之黄土汤合胶艾汤方证案

(《百年百名》“治疗胃、十二指肠溃疡的经验”案三)

甄某,男,45岁 病案号:61442

1965年12月9日初诊:1963年曾患胃脘痛,经X线钡餐检查确诊为胃溃疡,经治疗一度缓解,近一月来又常胃脘痛,饭前明显,口干不思饮,时感头晕、乏力,大便溏黑,潜血强阳性。苔白,脉沉细弦。

处方:伏龙肝90g炮姜9g川附子9g党参9g炒白术9g生地炭24g当归9g川芎6g白芍12g艾叶9g生阿胶9g炙甘草6g黄芩9g

结果:上药服三剂胃脘痛已,六剂潜血转阴性。

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本例患者胃溃疡病史简单,但有明显的出血倾向。

时感头晕、乏力、口干不思饮,一派虚寒之象,人体机能沉衰,正气失于摄藏,血不循经,溢出脉外,而见便血。

六经辨证为太阴病,辨方证选黄土汤合胶艾汤。

黄土汤,方出《金匮要略·惊悸吐衄下血胸闷瘀血病篇》第15条“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”为虚寒便血效方。胡老在讲解本方证条文时指出“本条论述亦很不备,远血在脏,虽以止血为先务,但不一定即需本方。若就各药主证而言,生地、阿胶皆兼补虚,当有羸疲、面色苍白等极虚贫血等症,有大量附子可能有肢寒,或厥冷脉微等阴寒证候。附子伍术当有水气痹痛或大便微溏等症。与生地为伍,亦或有麻痹不仁。生地与黄芩合用而治热烦,尤其四肢当苦烦热。以上诸症,虽未必一时俱见,但亦决不能一无所见。”胡老这种从临床实践出发,以方测证,补充完备经典论述的方法非常值得我们学习和借鉴。

胶艾汤,全名芎归胶艾汤,即四物汤加艾叶、阿胶和甘草,出自《金匮要略·妇人妊娠病篇》,治妊娠腹中痛,即“胞阻”这一病症。适用于里虚血虚,或失血证腹中痛而有脱血的虚候。胡老在讲授中指出,本方与黄土汤为对举之方,都治出血证,但黄土汤主阴证,芎归胶艾汤主阳证,本例证偏虚寒,生地炒炭入方,一是入血收涩止血,一是减其寒凉之性。

案例03:糜烂性胃炎之茯苓饮加半夏汤方证案

选自《冯世纶经方带教医案》)

张某,男,61岁,初诊日期:2011年3月15日

患者既往有糜烂性胃炎病史1年余,近日无明显诱因出现胃胀,不吃食物也胀,按之则舒,无饥饿感,肠鸣,脚出汗,口中和,其他别无所苦,舌淡润稍胖苔白,脉弦小数,左关力度稍大。

清半夏15g党参10g枳实10g陈皮30g苍术10g茯苓12g生姜15g 7剂,水煎服,日1剂。结果:服药7剂后胃胀稍减,肠鸣减,纳增。

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这一个案例,病情比较单纯。

胃脘胀满,有于餐后明显,多属食积,“不进食也胀”显属虚滞;实多拒按,虚多善覆,《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实”。“胀”是主观感觉,“满”则为查体所见,触手查之,以其喜恶,断其虚实;脾胃中虚,运化不力,故“无饥饿感”;“肠鸣”多系气滞或由饮停,《金匮要略·痰饮病篇》“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”;津气不固,是于局部足底有汗出。综上可知,该例患者中虚气滞夹有停饮,虚寒不甚。舌淡润稍胖为象,脉象小数亦可为虚的表现。《伤寒论》134条即言:“数则为虚”。

健中除痞,理气化饮,方选茯苓饮加清半夏,茯苓饮出自《外治秘要》原方主治“心胸间有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚气满而不能实,消痰气,令能食”。胃气不复不能食,气滞不畅不能食,停水不消亦不能食,因此必须健胃气,消气滞,祛痰饮,方可增进食。

从方药组成来看,茯苓饮由橘枳姜汤加味人参、茯苓、白术而成,《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”偏于停饮的,用茯苓杏仁甘草汤;偏于气滞或兼气逆的,用橘枳姜汤。再加人参健胃使正气得生,复运化之机,亦无破气之虞;苓、术利尿化饮,以开水邪之去路,而无停蓄之患,亦绝兴波助澜之忧;诸味合力,用治中虚水停,气满不能食。

方中橘皮既能消胀除满,又能祛水化饮,原方剂量为二两半,胡希恕先生主张加重其用量,特别是停水明显,有呕、哕等胃气上逆表现时,还可再加半夏,合小半夏加茯苓汤意,加强和胃化饮降逆止呕。本方加半夏则效尤捷,不问其吐水与否,若以心胸满不能食为目的活用于治疗胃炎,胃下垂及溃疡诸病,均有良验,胃脘痞满,痛甚者可加延胡索。

案例04:胃胀、呕吐之茯苓饮合桂枝汤合吴茱萸加半夏汤方证案

(选自《冯世纶经方带教医案》)

杜某,女,62岁,初诊日期:2011年3月9日

患者诉胃胀,呃逆,吃不容易消化的食物后吐酸水,呕吐食物,两肩痛,腿抽筋,左踝紧胀感,左腿肚子不适,口不干有时口苦,乏力,眠差多梦,突然烘热汗出,白天小便可,夜尿次,自觉夜尿不如白天小便痛快,大便日一行,质稀,如果发生呕吐第2日大便会干燥,纳可,舌淡苔白,脉弦,右关明显,左关弦大。

清半夏15g党参10g陈皮30g枳实10g苍术10g茯苓12g桂枝10g白芍10g炙甘草6g吴茱萸10g生姜15g大枣4枚 7剂,水煎服,日1剂。

2011年3月16日二诊:胃胀减轻,呃逆减轻,未见呕吐,酸水已,肩痛已,时口苦,上周腿肚子抽筋2次,左踝紧胀感减轻,烘热汗出减轻,睡眠多梦,纳可,大便日一行,不成形,舌淡苔白,脉弦,右关明显,左关弦大。

上方去大枣,加生龙骨15g,生牡蛎15g。7剂,水煎服,日1剂。

2011年3月23日三诊:患者诉胃胀减轻,打嗝,近日临晨腿抽筋,两肩微痛,左膝痛了1次,脚踝胀减轻,睡眠时间足但多梦,烘热汗出减轻,口苦不明显,吃油腻会有点口苦,纳可,不敢吃凉,食花生、瓜子易牙痛,口舌生疮,小便可,大便日一行,成形(喝蜂蜜水大便通畅但不成形,今天没喝蜂蜜水大便成形),舌淡苔白,脉弦,右关明显,左关弦大。

上方白芍增至18g,7剂,水煎服,日1剂。

结果:胃胀减,偶尔打嗝,抽筋已,近两日肩痛但比以前轻,左膝未痛,脚踝胀减,烘热汗出已不明显。

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本案患者,症状较多,症情略显复杂。

胃脘胀满,呕逆,尤便质稀,舌淡苔白,脉弦,提示里虚寒证饮停气滞,考虑茯苓饮加半夏健胃化湿除痞,此一方证已如前述,夜间属阴分,小便不利及呕吐后大便会干燥均提示机体虚寒不足,气化不利。

呃逆,吃不容易消化的食物后吐酸水兼吐食物,属寒饮蓄积于内,遇到激动而冲逆于上的表现,辨证属吴茱萸汤证。考《伤寒论》243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之.”《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之”。或呕或吐利,或烦躁欲死,或干呕吐涎末,或胸满,症情表现不一,但寒饮上逆无二,俱辨归吴茱萸汤证。

通身表里上下,一气贯通,里气虚匮不足,表气亦虚。中气不足,气血生化乏源,神气失养,是有乏力、多梦;肌肤筋肉失濡,而复卫外不固,易为邪凑,是有双肩痛、腿抽筋、左踝紧胀等不适。《伤寒论》387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”吐下之余,定无完气,今中虚津亏,表里气虚,正宜桂枝汤小和之,而不宜峻发其表。

案中有两点须细加辨析,一是“口不干有时口苦”我们据少阳病提纲常将“口苦”辨作上热,而本例患者时吐酸水,寒饮上逆,泛酸味苦,而“口苦”不可尽责之于热;第二个是“突然烘热汗出”,直觉是阴虚内热,以中虚、津气不足,则虚热内生。而表气不足,营卫失和,亦可致“时发热自汗出”,如《伤寒论》54条桂枝汤证,综观诸症,倾向于营卫不和证,但都以中虚津气亏为本,均须健胃气,生津液,和营卫。

综上所述,六经辨证属太阳太阴合病,辨方证为茯苓饮合吴茱萸汤合桂枝汤加半夏,太阳太阴合病,里虚寒证并不急迫,治当表里兼顾。

二诊时,因寒饮渐趋温化消散,故其所致诸症本显减今已,胃气虽稍得复,但津液难以速生,因此筋挛、烘热汗出、虚烦之症较前无大改善,继予前方去大枣,加生龙骨、生牡蛎各15g。考《伤寒论》118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”及《金匮要略·血痹虚劳病篇》桂枝加龙骨牡蛎汤证可知生龙牡有敛精气津液,安神定志除虚烦之功。仍以健胃生津之本,并不在徒以养阴清热。此处亦可不去大枣。

三诊时,诸症减轻,睡眠亦有改善,惟进食果仁类食物易致牙痛并口舌生疮,可见虚热非一举而可峻其功,用药治疗的同时,还需适当“忌口”。前方增白芍至18g,《伤寒论》29条先予甘草干姜汤“以复其阳”(此处“阳”指津液),“若厥愈足温者,更与芍药甘草汤,尔乃胫伸”,68条更与附子同用治津液亏竭陷于阴证的挛急之证。

四诊时筋挛虚烦诸症已明显缓解。

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