前足常见骨折及关节脱位 （二）| 前中足专辑
各位读者，大家好！
近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的前中足常见足病专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对前中足的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。
今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「前足常见骨折及关节脱位」，文章的第一篇对趾骨骨折、籽骨骨折、应力骨折以及跖趾关节及趾间关节脱位进行了阐述【点击阅读】，本文是第二篇。
本文继续上一篇对前足常见骨折讲解，将对第5跖骨Ⅰ区骨折、Jones骨折及应力骨折进行阐述，并做了病例分享。
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第五跖骨骨折
▶ 解剖结构
第五跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导，负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。
Vesalianum骨即为第五跖骨粗隆分离成的籽骨。
▶ 损伤特点
第五跖骨基底部骨折常为横行骨折，即骨折线垂直于跖骨骨干，由于腓骨短肌腱应力所引起的撕脱骨折。（如下图所示）
▲撕脱性骨折？
▲病例：9岁女孩，外伤
▲图|对侧对照（病例：10岁男孩，外伤）
▶ 鉴别要点
● 第五跖骨粗隆存在，独立的骨化中心
● 并且可有一个或多个骨化中心
● 常见9-15岁儿童
● 常表现为纵行透亮线，骨片边缘一般规则光滑，周围软组织无明显肿胀（如下图所示）
● 一般25岁左右与第五跖骨其余部分融合
▶ 受伤机制
其受伤机制主要是前足的内翻和（或）内收暴力时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也可伴发于外踝尖部撕脱骨折。
● 跖腱膜的外侧束所致-明显移位的几率小
● 腓骨短肌腱引起-其移位的几率较大
▶ 分型
Dameron和Quill等根据骨折部位把第5跖骨近端骨折分为3区（最常用）
● Ⅰ区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，发生率最高；
● Ⅱ区骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合
● Ⅲ区骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员
▶ 第5跖骨Ⅰ区骨折分型
Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型：
● 1型是粗隆尖部骨折；
● 2型是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折；
● 3型是通到第四跖骨关节面的横行骨折
▶ 治疗
过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。
目前，无移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折（涉及关节面或有台阶出现），手术治疗要优于保守治疗，虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。
● 手术适应症
①骨折移位超过2mm
②累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%
● 手术治疗的目的
恢复长度、关节面平整，纠正移位，成角及旋转畸形，达到解剖复位。
● 未及时手术治疗的后果
若不及时手术治疗，会造成严重的后遗症，如骨折延迟愈合或不愈合（顽固性疼痛）、畸形愈合（第五跖骨内翻）、足底压力分布异常（跖痛症）以及严重的创伤性关节炎等，从而严重影响患者的生活质量。
▶ 内固定方式
● 克氏针及张力带固定
传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠
● 微型锁定接骨板固定
固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动，适用于骨块较大，要求较高的患者，弊端是费用较高，需2次取出
▷操作要点
板钉直径以2.0mm为宜，远近端至少保证2枚螺钉
● 骑缝钉固定
固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：
①没有骨块间加压作用，适合小骨块；
②不锈钢材质需二期取出
▷操作要点：
先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-2枚，避免针穿入关节面
● 螺钉固定
①经皮空心钉固定：适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者，具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点
▷操作要点：
操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳
②切开复位加压螺钉固定
▶ 术后处理
● 螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地。
● 锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。
▶ 骨折不愈合的原因
● 重视不足，尤其是Jones骨折；
● 石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢；
● 由于解剖特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合。
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Jones骨折
Jones于1902年首次提出第五跖骨基底部骨折，多由间接暴力引起的撕脱骨折。
▶ 定义
发生于第4、5跖骨间关节面而不是骰骨-第5跖骨关节面。
撕脱骨折
Jones骨折
Jones骨折
撕脱骨折
因而，Jones骨折应积极手术治疗。
▶ 手术适应证
● 急性无移位或微小移位的运动员，希望尽快恢复训练；
●急性移位骨折或对术后功能恢复要求高，拒绝非手术治疗的患者；
● 陈旧性骨折，发生不愈合骨不连的患者。
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应力骨折
▶ 概述
● 应力骨折首先于19世纪中叶在普鲁士士兵足部观察到，又称行军骨折或疲劳骨折；
● 从力学角度看，是骨骼本身耐受不了增加的应力，而导致其内部结构破坏的结果；
● 根据骨矿物含量正常与否分为：疲劳性应力骨折，衰竭性应力骨折；
● 以运动员、入伍新兵及舞蹈演员等多见，一般女性比男性更易发生；
● 人体好发部位均在下肢，以跖骨、胫骨及股骨颈多见，但跖骨占了大多数，其中又以第二、第三跖骨最多；
● 跖骨中以第二跖骨最易发生疲劳性骨折，主要是因为在解剖上，第二跖骨较其他跖骨长，其跖趾关节突出于相邻关节，较为固定而少动，因此负重较大，易受损伤。
▶ 临床表现
● 局部疼痛、压痛及肿胀为常见症状；
● 在最初2周内固有症状，但X线片可能无特殊表现，在症状出现3-4周时，可发现骨折缝隙及骨膜反应；
● X线上可见局部骨皮质变薄，边缘模糊，呈“灰色皮质征”也可呈线状骨增生硬化带。
▶ 治疗
如果早期怀疑这种骨折的可能，而X线未证实，应首先按照骨折处治，患足石膏固定，待证实骨折后继续制动直至骨愈合。
▶ 病例
● 女，17岁，纺织工人，每天8小时不间断走动
●女，55岁，商场营业员
①左足背疼痛半个月，查体局部轻度肿胀，压痛明显，无外伤史，其它未见异常体征。
②MRI检查