“治痿者独取阳明”，怎么理解？——跟着《内经》学治“痿病”
导读：今天我们一起在刘炳凡先生的带领下，复习《内经》关于“痿病”的经典条文以及其对临床的指导意义。
“必伏其所主，而先其所因。”
《内经》治痿，指出“肺鸣”为肺热叶焦之因，“痿躄”为肺热叶焦之果，说明治病重在整体调节。
故《内经》又提出：“治痿者，独取阳明。”
取阳明有二义：阳明为脏腑之海，生化之源；阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。
滋化源则喘鸣止，肺不热而叶不焦，清肃之令下行，以恢复其灌溉之常。胃气强则脏腑受益，华佗云：“胃气壮，则五脏六腑皆壮。”
不仅脏腑之痿因气血充足而病除，即痿躄之痿，亦因宗筋约束得力而振作矣，伏主先因，治痿如此，治诸病皆然。
【原文1】
肺者，脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄。（《素问·痿论》）
【名家论述】
张景岳：“脏志不伸，则气郁生火，故喘息有声，发为肺鸣。金脏病失其清肃之化，故热而叶焦……肺主气以行营卫，治阴阳，故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿躄之生于肺也。”
高士宗：“五脏因肺热叶焦而发为痿躄，是五藏皆受气于肺，而痿躄之证，不但由于肺热，且由五脏之热矣。”
【按语】
邹滋九评叶天士《临证指南医案》云：“肺热叶焦而成痿者，用甘寒清上热为主”，如玉竹、沙参、杏仁、百合、麦冬、花粉、桑叶、地骨皮，再加白芍、甘草二味名“放杖汤”，重用丹参效更著。
【原文2】
治痿者独取阳明，何也？岐伯曰，阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。
冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，足痿不用也。（《素问·痿论》）
【名家论述】
张景岳：“前阴者，足之三阴，阳明、少阳及冲、任、督、跷九脉所会也。九者之中，则阳明为五脏六腑之海，冲为经脉之海，此一阴一阳总乎其间，故日阴阳总宗筋之会也。”
叶天士：“治痿独取阳明，无非流通胃气，盖胃脉主乎束筋骨利关窍也。宜用加味温胆汤。”按：叶案未列药，意即温胆汤加黄柏、苍术、牛膝，“病去七八，常服二妙丸可也。”
【按语】
前条论病因首重肺热，认为“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”本条论治法又强调“治痿独取阳明”，对此当灵活看待。
肺为脏腑之华盖，又主气而为水之上源，只有肺气之宣发与肃降正常，才能输精于皮毛，行气于脏腑，溉养四肢百骸。
而胃与脾相表里，主运化水谷精微，为气血生化之源，且阳明为多气多血之经，主润宗筋而为十二经之长。宗筋主束骨而利机关，阳明亏虚，则筋骨不利。
前者论肺，是以水谷精微之敷布而言，后者论阳明，是以水谷精微之生成言。二者之机制，正相互补充。
临床上对痿病的治疗，在辨清何脏阴阳气血失调的基础上，既要考虑到阳明，亦要考虑到肺。
“治痿独取阳明”，是强调了后天之本在痿病治疗中的重要作用。
【原文3】
有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故下经曰：肉痿者，得之湿地也。（《素问·痿论》）
【名家论述】
张景岳：“以水为事，从事于卑湿之所也。相，并也。脾主肌肉而恶湿，湿著于肉，则卫气不荣，故肌肉顽痹而为肉痿。”
张琦：“肉痿似属痹证，谓之痿者，必兼病筋骨也。《素问·生气通天论》：'湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。’又曰：'秋伤于湿，发为痿厥’，《素问·阴阳应象大论》曰：'地之湿气，感则害人皮肉筋骨，盖脾既受湿，必流于关节，内热应之，则为痿躄，非止于肌肉不仁也’。”
【按语】
一南下干部，每年于春夏之交，两胫以下湿肿发烂，浸淫不愈，行步痿软无力，其人肥白而气虚，给防己黄芪汤加粉葛、薏米、苍术、晚蚕砂10剂即愈。
此补气行湿，以针对“邪之所凑，其气必虚”的内在环境也。
【原文1】
肝主身之筋膜，……肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。（《素问·痿论》）
【名家论述】
姚止庵：“肝为脏，胆为腑，肝属木而能生火，火上炎则胆汁溢而口苦。肝主筋，故热则筋膜干，干则缩故挛急为筋痿。痿之为义，似属弛缓，筋急亦痿者，急则拘缩而不能伸，与弛无异，故亦能痿也。”
【按语】
此属肝热伤阴，筋失所养。治宜清热养阴，与芍药甘草汤，白芍30克、甘草6克。
芍药解挛，甘草缓急，古名“放杖汤”，针对“筋痿”艰于行动也。且芍甘化阴，又能治疗“胆泄口苦”，再加淡竹沥或淡竹茹、银花藤、夜交藤，清凉濡润以治“筋膜干”也。
【原文2】
心主身之血脉，……心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。（《素问·痿论》）
【名家论述】
张景岳：“脉痿者，凡四肢关节之处，如枢纽之折，而不能提挈，足胫纵缓，而不能任地也。”
【按语】
此属心热脉痿，治宜清热通络，与大剂芍药甘草汤加条参、丹参、牛膝、生地、木通、夜交藤、银花藤、桑枝。
方中白芍、丹参宜重用，即《素问·至真要大论》“补下治下制以急，急则气味厚”，故药量宜重也。
但亦有心经虚火而致者。
余曾治一例患者，男，75岁，因用脑焦劳，忽然两足“胫纵而不任地”。心烦于上，足冷于下，两膝之筋，不相提挈，下蹲易而起立难。
此即《素问·痿论》所云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿”之候也，治宜“从阴引阳”，温其下则足自暖而上自清。
用艾条灸关元、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交，每晩入睡前，每穴灸5分钟，但后四穴每晚只灸两穴，左右交叉取之。
罗天益云：“灸足三里助胃气，并撤上热，引气下行”，手法用“雀啄灸”令患者有灼热而无灼痛感，皮肤红而不起疱为度，本例连续灸3周，并用艾附煎汤洗足，收到上热除，下寒温，起立行走正常的疗效，此即《素问》“有、无、求、责”之义也。
【原文3】
肾主一身之骨髓，……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。……故下经曰：骨痿者，生于大热也。（《素问·痿论》）
【名家论述】
张志聪：“肾主藏精，肾气热则津液燥竭矣，腰者肾之府，是以腰脊不能伸举，肾生骨髓，在体为骨，肾气热而津液竭，则髓减骨枯而发为骨痿也。”
【按语】
此属肾热髓涸，治宜滋阴清热，补益肝肾，与朱丹溪大补阴丸。
方中黄柏坚肾阴，知母清肺热，二药合用则肺肾相滋；熟地滋阴补肾，龟板育阴潜阳，二药相伍则滋阴降火；再以血肉有情的猪脊髓既填补精髓，又制约知柏之苦燥，成治肾热骨痿之良方。
如筋骨痿弱而属肝肾阴虚者，则宜丹溪虎潜丸，以狗骨易虎骨。
【原文1】
阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。（《素问·生气通天论》）
【名家论述】
王冰：“此又明阳气运养也。然阳气者内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋，动静失宜，则生诸疾。开谓皮腠发泄，阖谓玄府闭封，然开阖失宜，为寒所袭，内深筋络，结固虚寒，则筋络拘软，形体偻俯矣。《灵枢》经曰：寒则筋急，此其类也。”
叶天士：“失血遗精，筋弛骨痿，不堪行走，精血内怯，奇脉中少气，三年久损，有偻废难治之疾，宜用鹿筋、牛脊髓、猪脊髓、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子、沙苑子。加龟板、牛膝。” 按：此竹破竹补法也。
【原文2】
人之亸者，……胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸。因其所在，补分肉间。（《灵枢·口问篇》）
【名家论述】
张景岳云：“盖胃为五藏六腑之海，故胃不实则诸脉虚而懈惰生，再有行阴用力，则阳气益虚，故为战亸，四肢战亸，各有分部，胃者肉其应，故当因病所在，补分肉间，以壮其胃气。”
【按语】
“胃不实则诸脉虚”即“治痿独取阳明”的同义语，可见“百病不已，宜从中治”，诚非虚言。
【原文3】
尺肉弱者，解㑊。《灵枢·论疾诊尺篇》）
【名家论述】
莫文泉：“㑊字《说文》所无，以食亦推之，当为亦……解㑊云者，谓懈怠而厌事也。即四肢懈怠，懒于行动。”
【原文4】
尺脉缓涩，谓之解㑊。（《素问·平人气象论》）
【名家论述】
王冰：“尺为阴部腹肾主之。缓为热中，涩为无血，热而无血，谓之解㑊也。《素问·脉要精微论》曰：尺外以候肾，尺里以候腹中。则腹肾主尺之义也。”
【按语】
《灵枢》以望诊“尺肉弱”为“解㑊”；《素问》以望诊“尺缓”，切诊“脉涩”，为“解㑊”，两条并观，说明“尺肉弱”、“尺部缓”都指两手前臂肌肉软弱，皮肤无弹力而言，进一步从切诊了解到“细而迟，往来难”这一涩脉表现，可知解㑊病在脾胃。
如东垣曰：“若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤（按：诊尺肤可知），而元气亦不能充（按：脉涩不见），而诸病之所由生也”，何止于解㑊？
经云：“肺热叶焦，则生痿躄”；又云：“治痿独取阳明”。
邹滋九论痿证：“不外肝、肾、肺、胃四经之病。
盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸骨，血虚则不能营养筋脉；
肺主气，为高清之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨；阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨而利机关，此不能步履、痿弱筋缩之证作矣。”
治痿上清化源，中健脾胃，下滋肝肾，前人之经验可鉴，类似于痿证者，如亸曳、伛偻、解㑊之属，病似而实不同也。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《黄帝内经临证指要》，刘炳凡编著，湖南科学技术出版社出版，1998.5。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。