咳嗽 胸水不一定是肺的事，这个指标专克风湿疑难病！| 风榜定案

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诊断风湿病，这个方法不能忘！

老年患者，发热+咳嗽+胸腔积液＝肺炎？结核？还是......风湿免疫病？是的，很多时候，风湿免疫病就是这样让人捉摸不透，不经意间就会逃过你的火眼金睛。

案件经过

先来了解一下“被害者”情况：

患者为80岁女性，4天前因发热、干咳和呼吸急促收住于呼吸科。有“高血压、血脂异常”病史，既往行“阑尾切除术”。无吸烟史，其余病史无特殊。

入院查体：

血压140/80mmHg，心率97次/min，血氧饱和度96%，体温38.8°C。左肺底呼吸音降低，语音震颤减弱，叩诊浊音。

实验室检测：

血红蛋白10.5g/dl（正常12~15g/dl），白细胞14.31×103/μl（正常4~11×103/μl），血小板439×103/μl（正常150~400×103/μl），血沉59mm/h（正常

心电图未见明显异常。胸部X线示：左侧大量胸腔积液（图1）。

图1 胸部X线

患者接受了胸部CT和CT肺动脉造影检查，未发现肺动脉栓塞。胸部CT示双侧胸腔积液，左侧胸腔积液较多，少量心包积液（图2）。

图2 胸部CT

此外，患者接受超声心动图检查，提示射血分数和瓣膜功能正常，少量心包积液。胸腔积液检测提示为淋巴细胞性胸腔积液，腺苷脱氨酶（ADA）正常，细胞学正常，染色和培养阴性。自身抗体筛查包括抗核抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体和可提取性核抗原抗体（含抗Ro、抗La、抗Sm、抗Jo-1、抗Mi-2、抗U1 RNP、抗SCL-70）均为阴性。

患者接受了头孢曲松和克拉霉素的经验性治疗，但病情没有改善。患者持续发热，同时胸腔积液和心包积液的量也在增加。血沉（100mm/h）、C-反应蛋白（178.5mg/dl）和白细胞 （15.53×10 3 /μl）均较前升高，血红蛋白（9.7g/dl）和白蛋白（3.0g/dl）下降。

之后，患者接受眼底检查、腹部CT和胃肠检查均未发现异常。纤维支气管镜检查未见明显病变，支气管冲洗和支气管肺泡灌洗细胞学和微生物学检查均为阴性。胸膜活检病理检查示非特异性胸膜炎。

截至目前，我们仍没有找到有力的证据，“凶手”依旧逍遥法外。但是，隐约中又仿佛感觉案件正处在瓶颈期，只要不放过任何一点点蛛丝马迹，就能拨开云雾见月。

此时此刻，大家可以思考一下，如果你是这位患者的主管医师，下一步会如何做呢？

患者主管医师在经过更加详细的体格检查后，发现患者左侧颞动脉搏动减弱。但是，患者否认头痛、视力变化、听力障碍或关节痛等症状。最终，患者接受颞动脉活检发现颞动脉炎。之后，患者开始接受泼尼松（1mg/kg/d）治疗，发热、胸腔积液和心包积液表现基本恢复（图3）。因此，正确答案为A。

图3 胸部CT治疗后复查

案例小结

本文案例中，患者为老年女性，有发热、呼吸系统症状，检查可见胸腔积液和心包积液，最终经颞动脉活检后诊断为巨细胞动脉炎（GCA）。GCA很少发生肺部受累，尤其是胸膜受累，通常发生在病程进展中，很少作为首发表现。

GCA又称颞动脉炎或颅动脉炎，是一种原因不明的系统性血管炎，大多发生于老年患者。GCA主要累及主动脉弓起始部的动脉分支。GCA与风湿性多肌痛（PMR）有关。本病的典型特征包括头痛、头皮及颞动脉触痛、间歇性下颌运动障碍、视力改变及相关的PMR表现等。全身症状包括发热、食欲不振、体重减轻和乏力。

GCA的肺部病变包括肺动脉血栓、肺梗死、肺结节、肺间质浸润、淋巴细胞性肺泡炎、肺泡出血和典型的单侧、渗出性、淋巴细胞占优势的胸腔积液。GCA较少累及呼吸系统，可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。当呼吸系统表现为首发或突出时，会延误GCA诊断。GCA的心血管系统病变累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉等，也可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等表现。

断案心得

在风湿免疫科诊疗过程中，这些罕见病例的诊断具有挑战性，特别是当患者不具备典型症状时，更容易延误诊断。这个病例提醒我们，对于不明原因发热，无明确原因出现胸膜及心包病变的老年患者，即使没有典型的临床特征，也应考虑到是否有GCA的可能。

参考文献：

[1]Georgakopoulou V E, Mermigkis D, Kairi O, et al. (August 31, 2020) Simultaneous Pleural and Pericardial Effusion as First Clinical Manifestations of Giant Cell Arteritis: A Case Report. Cureus 12(8): e10163.

[2]Coath F, Gillbert K, Griffiths B, et al.: Giant cell arteritis: new concepts, treatments and the unmet need that remains. 2019, 58:1123-1125.

[3]Adams TN, Zhang D, Batra K, Fitzgerald JE: Pulmonary manifestations of large, medium, and variable vessel vasculitis. Respir Med. 2018, 145:182-191.

[4]Marie I, Heliot P, Muir JF, Roussel F, Levesque H, Courtois H: Pleural effusion revealing giant cell arteritis. Eur J Intern Med. 2004, 15:125-127.

本文首发 | 医学界风湿与肾病频道 本文作者丨金迪 王玉伟 本文审核 | 陈新鹏 副主任医师 责任编辑丨风禾 卡带

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【来源：医学界风湿免疫频道】

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