第十六节牙源性肿瘤

牙源性肿瘤由成牙组织即牙源性上皮、牙源性间充质或牙源性上皮和间充质共同发生的一组肿瘤。

一、良性牙源性肿瘤

（一）成釉细胞瘤

占牙源性肿瘤的60%以上，是最常见的牙源性肿瘤。肿瘤内主要含成釉器样结构，无釉质或其他牙体硬组织形成。大多数肿瘤发生于颌骨内，常导致颌骨的膨大和面部变形。属良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后复发率较高。

1.实性或多囊型成釉细胞瘤是指经典的骨内型成釉细胞瘤，可沿骨小梁间隙向周围浸润，极易复发。下颌较上颌多见，下颌磨牙区和下颌升支部为最常见的发病部位。发生在上颌者以磨牙区多见。肿瘤生长缓慢。表现为无痛性、渐进性颌骨膨大。骨质受压则吸收变薄，压之有乒乓球样感。

成釉细胞瘤的组织结构和细胞形态变异较大，可有多种表现：

（1）滤泡型：极性倒置；

（2）丛状型：肿瘤上皮增殖呈网状连结的上皮条索，

（3）棘皮瘤型：是指肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生；

（4）颗粒细胞型：可发生颗粒样变性；

（5）基底细胞型：肿瘤上皮密集成团或呈树枝状；

（6）角化成釉细胞瘤：肿瘤内出现广泛角化。以滤泡型和丛状型最为常见。

2.骨外或外周型成釉细胞瘤发生于牙龈或牙槽黏膜，未侵犯颌骨，生长局限于牙龈，易于早期发现和手术切除，术后无复发。

3.促结缔组织增生型成釉细胞瘤，可见玻璃样变，

4.单囊型成釉细胞瘤曾称为壁性成釉细胞瘤，好发于下颌磨牙区。

成釉细胞瘤的病因不明，它可能来源于牙源性上皮或牙源性上皮剩余，包括成釉器、Malassez上皮剩余、Serres上皮剩余、缩余釉上皮以及牙源性囊肿的衬里上皮。还有人认为此瘤可发生于口腔黏膜上皮。

二、牙源性角化囊性瘤

（一）（牙源性角化囊肿）是一种良性、单囊或多囊、发生于颌骨内的牙源性肿瘤。多累及下颌磨牙及升支部。沿颌骨前后方向生长，x线表现为单房或多房性透射区，边缘呈扇形切迹。

肉眼见囊肿壁较薄，囊腔内常含有黄白色发亮的片状物或干酪样物质，感染时，上皮增生，出现上皮钉突，角化消失；可见微小的子囊和（或）上皮岛。术后易复发，手术难以完整摘除，生长具有局部侵袭性。

痣样基底细胞癌综合征又称为颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征或Gorlin综合征。可累及多种组织或器官，其症候群主要包括：

①多发性皮肤基底细胞癌；

②颌骨多发性牙源性角化囊肿；

③骨骼异常；

④额部和颞顶部隆起，眶距过宽和轻度下颌前凸，构成特征性面部表现；

⑤钙、磷代谢异常。

综合征患者较年轻，有家族史，常染色体显性遗传特点。

（二）牙源性钙化上皮瘤（执业）

又称Pindborg瘤。下颌是前磨牙和磨牙区多见。切面呈灰白或灰黄色，实性。灶性聚集，淀粉样物质内常发生钙化，钙化物呈同心圆沉积。

（三）牙源性钙化囊性瘤（执业）

一种囊性的牙源性良性肿瘤，含类似于成釉细胞瘤的上皮成分和影细胞，患者高峰年龄为10～19岁。好发部位为上颌前磨牙区，多局限。X线片表现为界限清楚的放射透光区，单层或多层，有时可伴有牙瘤发生。

（五）牙源性腺样瘤（执业）

10～19岁女性多见。上颌尖牙区为好发部位，常伴阻生牙。X线透射区，但有时可见不透光的钙化颗粒。玫瑰花样结构。

（六）成釉细胞纤维瘤（执业）

一种真性混合性牙源性肿瘤，多见于儿童和青年成人，最常见的部位是下颌磨牙区，有包膜而无局部浸润。肿瘤性上皮呈条索状或团块状排列，复发少见，预后良好。

（七）牙瘤非真性肿瘤。

1.混合性牙瘤多见于儿童和青年，下颌前磨牙区和磨牙区多见。X线片表现为放射阻射性结节状钙化物。肿物生长有自限性，预后良好。

2.组合性牙瘤患者年龄小，好发于上颌切牙一尖牙区。x线显示形态及数目不一的牙样物堆积在一起。

牙样结构虽然不同于正常牙，但釉质、牙本质、牙骨质和牙髓的排列如同正常牙的排列方式。

（八）牙源性黏液瘤（执业）

又称为黏液瘤或黏液纤维瘤，是一种良性但有局部浸润的肿瘤，牙源性纤维瘤多见。下颌比上颌多见，常位于下颌前磨牙和磨牙区。x线片显示为多房性透射影，由大小不等的蜂窝状或囊状阴影组成，界限不清。牙根吸收常见。

（九）成牙骨质细胞瘤（执业）真性牙骨质瘤，牙骨质样组织为特征的肿瘤，下颌前磨牙或磨牙区。x线片显示肿物为界限清楚的致密钙化团块，带状放射透光区环绕。

二、恶性牙源性肿瘤（执业）

1.成釉细胞癌一原发型是一种少见的原发性牙源性恶性肿瘤，细胞多形性、核分裂、局部坏死、神经周浸润及核深染。

2.成釉细胞癌一继发型（去分化）由良性成釉细胞瘤发展而来的成釉细胞癌。通常在恶变前，患者有多次局部复发和（或）放疗史。

三、与骨相关的病变（执业）骨化纤维瘤

x线表现为境界清楚的、单房性密度减低区，由于伴有硬组织形成，在病变的中央区域常见不透光区。

第十七节其他肿瘤及癌样病变（执业）

一、良性肿瘤及瘤样病变

（一）乳头状瘤

乳头状瘤是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物，但不包括纤维上皮增生。

（二）牙龈瘤

1.血管性龈瘤可以是化脓性肉芽肿或妊娠性牙龈瘤。

2.纤维性龈瘤为有蒂或无蒂包块，质地坚实。

3.巨细胞性龈瘤又称外周性巨细胞肉芽肿。部位以前牙区多见，上颌较下颌多。镜下见，呈灶性聚集。出血灶及含铁血黄素沉着。

（三）血管瘤

1. 婴儿血管瘤曾称幼年性血管瘤、婴儿期血管瘤，婴儿最常见的良性肿瘤，特征为围生期或先天发病。三个明显的发展阶段，即快速增生期（8～12个月）、较长的退化期（1～12年）和伴有程度不同的纤维脂肪残留的末期。

2. 分叶状毛细胞血管瘤亦称化脓性肉芽肿，为获得性血管瘤，是生长迅速的外生性病变。增生性而不是肿瘤性病变。常发生于皮肤或口腔黏膜，以牙龈、口唇、面部多见。呈息肉状，可有蒂，表面有溃疡。

（四）嗜酸性淋巴内芽肿

发于青壮年，男性；腮腺区、耳后等为多发部位病损。表现为缓慢增大的无痛性包块，可呈对称性。患部皮肤常有瘙痒和色素沉着。酸性粒细胞增多。

镜下表现为肉芽肿结构，其主要特征：一是嗜酸性粒细胞和淋巴细胞灶性或弥漫性浸润：；

二是病变血管增生。呈洋葱皮样外观。

二、口腔黏膜癌

（一）鳞状细胞癌

鳞状细胞癌的三级分类

鳞状细胞癌	角化程度	间桥	细胞核细胞核的多形性	细胞分裂
一级（高分化）（低度恶性）	明显	显著	不明显	少
二级（中分化）（中度恶性）	较少	不显著	较明显	较多
三级（低分化）（高度恶性）	少见	极少见	明显	常见

二、疣状癌

鳞癌是一种非转移性的高分化鳞癌的亚型，老年人多见，下唇多见，白色刺状突起。镜下为高分化鳞癌，细胞异形性少，生长缓慢，彻底切除不易复发，一般不转移。

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