神经外科围手术期抗凝策略
1.围手术期（perioperative）是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
神经外科患者（创伤及肿瘤），可能需要多次手术及其它治疗，包括初次手术、放化疗、腰穿、脑室腹腔分流，脑室外引流等，复杂而多变的安排及治疗极大的延长了围手术期时间。
2.围手术期处理（perioperative management）:为患者手术做术前准备和促进术后康复而采取的一系列医疗措施。手术前准备包括术前仔细的体检、全面而必要的辅助检查、术前用药、合并症的处理等；术后康复包括术后并发症的处理、康复训练等。
3.深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。
4.肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。
5.凝血功能指标
PT:凝血酶原时间
VII因子途径和共同途径（X、V、凝血酶和纤维蛋白原）
PTT:部分凝血活酶时间
XII因子途径、XI、IX及VIII和共同途径（X、V、凝血酶和纤维蛋白原）
APTT:活化部分凝血活酶时间，主要反应内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。
D-二聚体：主要反应纤维蛋白溶解功能，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。-有血栓才有它。
6.止血过程
初级止血
血管损伤-内皮下成分-von Willebrand因子-血小板黏附
次级止血
组织因子-凝血酶原-凝血酶
可溶性纤维蛋白原-不可溶性纤维蛋白凝块
RudolfCarl Virchow (1821-1902)，德国医生，十九世纪最伟大的医学家，现代病理学之父。
8.理论机制：“virchow三角”血栓形成3要素
血流淤滞，血管壁损伤（或内皮损伤），高凝状态。
二.血栓风险评估及药物
1.外科患者静脉血栓VTE风险为：低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(>5分)。
2.内科患者静脉血栓VTE风险评分：评分>4分为VTE高危患者，评分<4分为VTE低危患者。
3.神经外科围手术期血栓形成的十大危险因素
4.常用抗凝药物及机制
5.常用抗板药物、机制、拮抗剂
6.常用抗凝药物半衰期—对于理解停药及复用有底气
VKA-华法林：12-18h起效，36-48h达峰，单次给药持续时间2-5d，多次给药持续4-5d。
NOAC-直接凝血酶抑制剂-达比加群-口服/阿加曲班iv
达比加群：0.5-2h达到峰浓度，多次给药半衰期12-14h
利伐沙班-Xa抑制剂：2-4h达最高浓度，半衰期7-11h。
肝素UFH：半衰期2h
低分子肝素LMWH（依诺肝素、亭扎肝素、达肝素）:半衰期6-8h
那曲肝素：半衰期3.5h
7.房颤患者CHA2DS2-VAS评分
8.房颤患者抗凝治疗出血风险-HAS-BLED评分
9.PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表
11.抗凝药物常规手术停药及恢复用药时机-择期手术。
桥接抗凝-基于GRADE分级推荐。
13.急诊手术怎么办？
14.使用溶栓药物阿替普酶出血怎么办？
1.立即停用溶栓药物。
2.冷沉淀（Cryoprecipitate）10个单位作为初始剂量。
3.氨甲苯酸 10-15mg/kg静脉输注20分钟以上。
4.复查纤维蛋白原水平>1500mg/L。
来源：2016美国神经重症监护学会《l颅内出血患者抗栓药物拮抗治疗指南》
三.围手术期腰穿与抗凝
腰穿是神经外科最常规、最常用的基本操作，这项操作就像每个小孩子一定要吃奶一样；如果你说你没有做过腰穿，那你1000%的NOT神经外科医生！
腰穿发生硬脊膜下血肿发生率:1/1341-1/200000；
一旦发生常引起严重的临床症状；
LP发生硬脊膜下血肿早起无疼痛症状；
通常脊髓麻痹发生在LP后10-15小时；
脊髓麻痹发生后超过8小时神经功能很难恢复；
LP后发生无法解释的运动感觉障碍适用于急诊腰椎MRI；
一旦确诊，急诊手术止血去除血肿/减压。
Dodd KC, et al. Pract Neurol 2018;0:1–11. doi:10.1136/practneurol-2017-001820
Dodd KC, et al. Pract Neurol 2018;0:1–11. doi:10.1136/practneurol-2017-001820
四.围手术期导管血栓相关问题
导管相关血栓潜在风险因素
不同指南对导管相关血栓处理
不同指南对导管相关血栓处理及预防
五.术后预防性抗凝治疗问题
预防性抗凝数据很有限，证据力度均比较低。
目前基于文献可查的预防性抗凝方案
TBI：入院后48h开始UFH, 1/8h。
SCI：伤后72h开始使用LMWH 1/12h，或者术后24h重新恢复使用-12w。
脑血管性疾病：动脉瘤、血管畸形除非手术处理完毕，术后不抗凝预防。
脑室外引流后24h开始使用抗凝药物预防DVT没有证据表明是不安全的。
脑肿瘤患者常规预防性抗凝治疗（垂体腺瘤、脑转移瘤除外-术后出血发生率高）-NCCN2007。
7-10d VTE 6个月
Joseph S. Bell2021回顾性研究：择期开颅手术中，术后静脉血栓栓塞发生率较低。使用UFH与LWMH预防静脉血栓栓塞没有统计学差异；但LMWH与术后脑出血发生率较高相关。2901例（22DVT;11PE）
预防性抗凝数据很有限，证据力度均比较低。
以下原则需要考虑：
一期止血不充情况下不可使用抗凝药物；
术后患者血常规检查血小板大于100000/ul，PT、PTT基本正常；
患者发生血栓风险评估-中、高风险；
预防性使用应术后72h小时后，并且为低剂量，而非治疗量；
建议使用普通肝素替代低分子肝素，普通肝素作用时间短，鱼精蛋白更容易拮抗其抗凝作用；
骨科常用术后预防深静脉血栓使用利伐沙班10mg/d，是否使用于神经外科不得而知，神经外科术后多为高出血风险，是否采用5mg/d的更低剂量？口服与鼻饲区别？
六.量的定义
-预防性抗凝/低剂量-药物用量：
1.依诺肝素 1mg/kg ，2次/d 或者1.5mg/kg 3次/d；
2.肝素：APTT 延长1.5-2.0倍；
3.那曲肝素 0.2ml 1次/d；
4.利伐沙班 10mg 1/日 骨科---神经外科-5mg/d的更低剂量？
-抗凝治疗用量：
1.达肝肝素 5000IU ，1次/d;
2.那曲肝素 0.4ml 1次/12h；
3.依诺肝素 30mg 2次/d或 40mg 1次/d；
4.肝素：5000IU 2次/d；
5.利伐沙班 15mg 2/日。
参
考
文
献
1.抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识（2020）
2.神经外科围手术期出血防治专家共识（2018）
3.神经外科出血与血栓防治（陆丹、王宝、杨重飞）
4.Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline
5.Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy
6.Canadian Urological Association guideline on perioperative thromboprophylaxis and management of anticoagulation
7.Breast Unit. et, Central venous access in oncology: ESMO ClinicalPractice Guidelines, Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v152–v168, 2015.
作者：南总神外 张建波
编辑：Alan
图片：源自网络
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